GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN
PANGKALAN MA AL-AQIDAH KUTAPANDAN
Ds. Kutapandan Kec. Lempuing Kab. OKI

FORMULIR KEGIATAN EKSTRAKULIKULER PRAMUKA

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : ........ ..................................................................
Nama Panggilan : ..........................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *
3. Tempat & Tanggal Lahir : ...........................................................................
4. Kelas : ...........................................................................
5. Berat / Tinggi Badan : .......................Kg / .........................Cm
6. Nomor Telepon / HP : ............................................................................
7. Bakat & Hobi : ............................................................................
8. Peringkat yang pernah diraih : ......................................................................................
9. Tingkat : ......................................................................................
10. Kegiatan yang pernah diikuti : ..............................................................................
..............................................................................
11. Alamat lengkap : ..............................................................................
..............................................................................

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama Ayah : ..............................................................................
2. Pekerjaan : ..............................................................................
3. Nama Ibu : ..............................................................................
4. Pekerjaan : ..............................................................................
5. Alamat : ..............................................................................

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota pramuka Penegak pada Gugus Depan 07-171-
07-172 pangkalan MA Al-Aqidah Kutapandan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Wajib Membayar Uang Kas Rp 1000/Minggu
2. Wajib Mengikuti latihan rutin setiap jum’at
3. Memberikan keterangan jika tidak hadir
4. Siap menerima konsekuensi/sanksi jika melanggar adat istiadat ambalan.
5. Membawa nama baik ambalan dimanapun berada.
6. Dilarang mengundurkan diri dari organisasi kecuali sudah lulus sekolah atau Wafat

Kutapandan, ...................................201
Orang Tua / Wali Anggota yang bersangkutan

(....................................................) (................................................)