KUESIONER

KEPEMILIKAN JAMBAN DAN PERILAKU BUANG AIR BESAR

IDENTITAS DIRI :

1.NAMA :

2.JENIS KELAMIN :

3.PEKERJAAN : [ ] Nelayan [ ]Pedangang

[ ] Petani [ ] Wiraswasta
[ ]Karyawan [ ] Lain-lain...

4. PENGHASILAN : [ ] <500.000 [ ] 500.000-1.000.000

[ ] 1.000.000-2.000.000 [ ] >2.000.000

5. PENDIDIKAN TERAKHIR : [ ]Tidak sekolah [ ] TK

[ ] SD [ ] SMP
[ ] SMA [ ] S1
[ ] S2 [ ] S3 / Setara

PENGTAHUAN MENGENAI PERILAKU BAB DAN JAMBAN SEHAT

1. Menurut anda apakah penting buang air besar di jamban?

[ ] Penting [ ] Tidak penting

2. Apakah anda tahu syarat jamban sehat?

[ ] Tahu [ ] Tidak tahu

3. Apakah anda tahu penyakit apa saja yang bisa disebabkan oleh jamban yang tidak sehat?
[ ]Tahu [ ]Tidak tahu

4. Apakah anda tahu jarak jamban yang baik dengan sumber air?
[ ] Tahu [ ] Tidak tahu
Sebutkan:

PERILAKU BUANG AIR BESAR

5. Apakah anda biasanya buang air besar di jamban?

[ ] ya [ ] Tidak

6. Apakah anda selalu cuci tangan setelah buang air besar?

[ ] ya [ ] Tidak

KEPEMILIKAN JAMBAN SEHAT

7. Apakah anda memiliki jamban?

[ ] ya [ ] tidak
Jika Tidak berikan alasannya:

8. Apakah ketersediaan air bersih cukup pada jamban yang anda gunakan?
[ ] Cukup [ ] Tidak cukup