SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Tanggal : Nomor : /2129/416378/ 2015

Jenis Pembayaran : ( 1 ) Pengeluaran Anggaran
Sifat pembayaran : ( ) Penggantian Uang persediaan ( ) Pembayaran Langsung (LS)
1 Departemen/Lembaga : Agama (025) 7. Kegiatan
2 Unit Organisasi : Pendis ( 04 )
3 Satker/SKS : Kanwil Kemenag Prov. Jawa Barat 8. Kode Kegiatan
4 Lokasi : Jawa Barat (02) 9. Kode FSP
5 Tempat : Kota Bandung (51) 10. Kewenangan
6 Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 644 Bandung pelaksanaan
Kepada
Yth. Pejabat Penerbit SPM Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat
di Bandung
Berdasarkan DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat Nomor : 025-04.2.416378/2014 tgl, 05 Desem
bersama ini kami mengajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :
1. Jumlah Pembayaran yang dimintakan

( Sembilan ratus tujuh puluh lima juta setarus dua puluh lima ribu r

2. Untuk Keperluan : Belanja Bantuan Sosial

3. Jenis Belanja : Belanja Bantuan Sosial
4. Atas Nama : Penerima BOS Tahun 2015
5. Alamat : Jl. Sudirman No. 644 Bandung
6. Mempunyai Rekening pada : Bank Terlampir
Terlampir
7. Nomor dan Tanggal SPK/Kontrak :
8. Nilai SPK / Kontrak :
9. Dengan penjelasan :-
I. KEG. OUTPUT, SUB OUTPUT SPP/SPM SPM
NO. KOMPONEN, SUB KOMPONEN PAGU DALAM S/D SPP
URUT AKUN DIPA YANG LALU INI
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
I Keg.Sub Keg.Akun

JUMLAH I
II Semua Kegiatan
1
2
3
4
5
0 0 0
UANG PERSEDIAAN

LAMPIRAN £ Dok Pendukung Berkas £ Bukti Pengeluaran Berkas

Diterima oleh penguji/penerbit SPM

tanggal :
 78/ 2015

mbayaran Langsung (LS)

: PROGRAM PENDIDIKAN ISLAM

: 2129
: 10.90.07
: KD

5-04.2.416378/2014 tgl, 05 Desember 2015

juta setarus dua puluh lima ribu rupiah )

JUMLAH SAMPAI
DENGAN SISA DANA
SPP INI (Rp.)
(Rp.)

- -
- -

- -
-
-
-
-
0 0

£ STS Berkas

Bandung, tanggal seperti di atas

Pejabat Pembuat Komitmen
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1 Kode Satuan Kerja
2 Nama Satuan Kerja
3 Tanggal/ Nomor DIPA
4 Klasifikasi Anggaran
NOMOR : /Pendis-4/2015
: 416378
: Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
: 09 Desember 2011 No. 4813/025-04.2.01/12/2012
: 10.90.07.2129.066.5212

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa
saya bertanggung jawab secara formal dan material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah
SPM ini dengan perincian sebagai berikut:

BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1 Kode Satuan Kerja
2 Nama Satuan Kerja
3 Tanggal/ Nomor DIPA
4 Klasifikasi Anggaran
NOMOR : 003/Pendis-4/IV/2014
: 416378
: Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
: 09 Desember 2011 No. 4813/025-04.2.01/12/2012
: 10.90.07.2129.066.5221

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa
saya bertanggung jawab secara formal dan material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah
SPM ini dengan perincian sebagai berikut:

BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR

1 522151 Drs. H. Saeroji, MM Honor Narasumber Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

2 522151 Drs. H. Dah Saepullah Honor Moderator Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

3 522151 H. Wawa Wahyudi Honor Koordinator Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

4 522151 Ade Ruhiyat Honor Pendamping Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014
Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. Dah Saepullah, M. M.Pd

NIP. 196104041985031004

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NOMOR : 003/Pendis-4/IV/2014
1 Kode Satuan Kerja : 416378
2 Nama Satuan Kerja : Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
3 Tanggal/ Nomor DIPA : 09 Desember 2011 No. 4813/025-04.2.01/12/2012
4 Klasifikasi Anggaran : 10.90.07.2129.066.5241

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa
saya bertanggung jawab secara formal dan material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah
SPM ini dengan perincian sebagai berikut:
 BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR

1 524119 Dadang, S. Sos Transport Panitia Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

2 524119 Drs. Ahmad Fauzi Transport Peserta Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

3 524119 Drs. Ahmad Fauzi Uang Saku Peserta Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

4 524119 Fauzi Hamzah Transport Peserta Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

5 524119 Fauzi Hamzah Uang Saku Peserta Kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. Dah Saepullah, M. M.Pd

NIP. 196104041985031004
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1 Kode Satuan Kerja
2 Nama Satuan Kerja
3 Tanggal/ Nomor DIPA
4 Klasifikasi Anggaran
NOMOR : 003/Pendis-4/IV/2012
: 416378
: Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
: 09 Desember 2011 No. 4813/025-04.2.01/12/2012
: 10.90.07.2129.066.5212

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa
saya bertanggung jawab secara formal dan material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah
SPM ini dengan perincian sebagai berikut:

BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR

1 521213 Dadang, S. Sos Honor Panitia kegiatan Koordinasi

Validasi data dan Sosialisasi BOS tahun 2014

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. Dah Saepullah, M. M.Pd

NIP. 196104041985031004
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1 Kode Satuan Kerja
2 Nama Satuan Kerja
3 Tanggal/ Nomor DIPA
4 Klasifikasi Anggaran
NOMOR : 003/Pendis-4/IV/2012
: 416378
: Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
: 09 Desember 2011 No. 4813/025-04.2.01/12/2012
: 10.90.07.2129.066.5212

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa
saya bertanggung jawab secara formal dan material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah
SPM ini dengan perincian sebagai berikut:

BUKTI
NO AKUN PENERIMA URAIAN
TANGGAL NOMOR

1 521211 ATK Operasional BOS Bulan Januari 2014

2 521211 ATK Operasional BOS Bulan Januari 2014

3 521211 ATK Operasional BOS Bulan Februari dan

Maret 2014
 4 521211 Penggandaan Bulan Januari s.d Maret 2014

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H. Dah Saepullah, M. M.Pd

NIP. 196104041985031004
A
2129.066.001.013B.521211

an Agama Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa

bayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
JUMLAH PENGELUARAN
PPN PPH

- -

an/ Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan

Bandung, 2015
Bendahara Pengeluaran
A
2129.066.001.013B.522151

an Agama Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa

bayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
JUMLAH PENGELUARAN
PPN PPH

6,300,000 945,000

4,900,000 595,000

8,500,000 425,000

18,700,000 935,000

38,400,000 - 2,900,000
an/ Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan

Bandung, 2014
Bendahara Pengeluaran

Dikcy Lathfiana S,S. AP

NIP. 197501222005011002

A
2129.066.001.013B.524119

an Agama Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa

bayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam
 PAJAK YANG DI PUNGUT
BENDAHARA
JUMLAH PENGELUARAN
PPN PPH

750,000

8,550,000

17,100,000

330,000

900,000

27,630,000 -

an/ Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan

66,030,000
2900000
Bandung, 2014
Bendahara Pengeluaran
63,130,000

Dikcy Lathfiana S,S. AP

NIP. 197501222005011002
A
2129.066.001.013A.521211

an Agama Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa

bayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
JUMLAH PENGELUARAN
PPN PPH

1,650,000 82,500

1,650,000 - 82,500

an/ Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan

1,567,500
64,697,500
Bandung, 2014
Bendahara Pengeluaran

Dikcy Lathfiana S,S. AP

NIP. 197501222005011002
A
2129.066.001.013A.521211

an Agama Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa

bayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
JUMLAH PENGELUARAN
PPN PPH

4,184,000

3,269,000

7,608,000
 2,332,500

17,393,500 -

an/ Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan

Bandung, 2014
Bendahara Pengeluaran

Dikcy Lathfiana S,S. AP

NIP. 197501222005011002
 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
REALIASI ANGGARAN DANA BOS MADRASAH
KABUPATEN/KOTA GARUT
PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2015

pagu KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN PEMBELIAN

NO NAMA MADRASAH PENGEMBANGAN PENERIMAAN PEMBELAJARAN ULANGAN BAHAN HABIS
PERPUSTAKAAN SISWA BARU DAN ESKUL DAN UJIAN PAKAI

MAS AL-ULFAH
201,000,000
1 Honorarium Guru bulan Januari
2 Honorium Pegawai bulan Januari
3 Pemberian tambahan bantuan Transport bagi siswa miskin Bln Januari
4 Pembelian ATK Penunjang pembelajaran 1,335,000
5 Pembelian Pulsa Internet Bulan Januari (akang Cell)
6 Pembelian Bahan Kebutuhan Madrasah 560,000
7 Menambah kekurang buku untuk memenuhi rasio per siswa per-buku 4,900,000
8 Pembelian Bahan Habis Pakai berupa Toner & Tinta 1,661,000
9 Pembelian Bahan & Alat Perbaikan Madrasah
10 Ongkos Kerja Perbaikan Sarana Prasarana Madrasah
11 Honorarium Guru bulan Februari
12 Honorium Pegawai bulan Februari
13 Pemberian tambahan bantuan Transport bagi siswa miskin Bln Februari
14 Pembelian Pulsa Internet Bulan Februari
15 Penggandaan Naskah Soal Ulangan Harian 1,892,100
16 Pembelian Bahan Kebutuhan Madrasah 600,000
17 Penggandaan Naskah Soal Try Out UN 2015 650,000
18 Konsumsi Pelaksanaan Try out UN 2015 900,000
19 Honorium Pengawas Try Out UN 2015 1,120,000
20 Honorium Panitia Try Out UN 2015 600,000
21 Honorium Koreksi Try Out 441,000
22 Kegiatan Extrakulikuler Siswa (Lailatul Ijtima) 710,000
23 Pembelian ATK Penunjang pembelajaran 638,500
24 Honorarium Guru bulan Maret
25 Honorium Pegawai bulan Maret
26 Pemberian tambahan bantuan Transport bagi siswa miskin Bulan Maret
27 Pembelian Pulsa Internet Bulan Maret
28 Pembelian Bahan Kebutuhan Madrasah 560,000
29 Pembelian ATK Penunjang pembelajaran 987,500
30 Pembelian Bahan Kebutuhan UAM 1,500,000
31 Pembayaran Naskah Soal UAM 1,560,000
32 Honorium Pengawas UAM 3,400,000
33 Honorium Panitia UAM 2,050,000
34 Honorium Koreksi UAM 860,250
35 Pembelian Head set, Keyboard, Mouse 850,000
36 Penggandaan Naskah Soal UTS Semester Genap 5,676,300
37 Pembayaran Kebutuhan UTS Semester Genap 2015 2,760,000
38 Pembayaran Honorium Pelaksanaan Ujian Praktek 940,000
39 Pembuatan Administrasi Ujian Praktek 56,000
41 Honorarium Guru bulan April
42 Honorium Pegawai bulan April
43 Pemberian tambahan bantuan Transport bagi siswa miskin Bulan April
44 Penggandaan Naskah Soal Ulangan Harian 1,892,100
45 Pembelian Pulsa Internet Bulan April
46 Pembelian ATK Penunjang pembelajaran 871,000
47 Pembelian Bahan Kebutuhan Madrasah 560,000
48 Pembelian Bahan & Perabot Perpustakaan 4,850,000
49 Ongkos Kerja Perbaikan Sarana Prasarana Perpustakaan 1,200,000
50 Honorarium Guru bulan Mei
51 Honorium Pegawai bulan Mei
52 Pemberian tambahan bantuan Transport bagi siswa miskin Bulan Mei
53 Penggandaan Naskah Soal Ulangan Harian 1,892,100
54 Pembelian Pulsa Internet Bulan Mei
55 Pembelian ATK Penunjang pembelajaran 719,500
56 Pembelian Bahan Kebutuhan Madrasah 560,000
58 Pembelian Cartridge, Toner, Tinta Refill 824,000
59 Pembuatan Spanduk, Baligo, dan Brosur PSB 2015/2016 4,000,000
60 Pembelian dan Penggandaan Bahan Administrasi PSB 500,000
61 Penggandaan naskah soal Ujian Kenaikan Kelas 4,720,000
62 Honorarium Guru bulan Juni
63 Honorium Pegawai bulan Juni
64 Pemberian tambahan bantuan Transport bagi siswa miskin Bulan Juni
65 Pembelian Pulsa Internet Bulan Juni
66 Honorium Petugas PSB 1,800,000
67 Pembelian ATK Penunjang pembelajaran 1,009,500
68 Pembelian Bahan Kebutuhan Madrasah 560,000
69 Pembayaran Kebutuhan Bahan Ujian Kenaikan Kelas 3,150,000
70 Honorium Pengawas UJian Kenaikan Kelas 4,360,000
71 Honorium Panitia UJian Kenaikan Kelas 2,050,000
72 Honor koreksi UJian Kenaikan Kelas 3,308,250
73 Kegiatan Perkemahan Pramuka 1,140,000
74 Pembelian Materai & Biaya Penyusunan Laporan
JUMLAH TOTAL 201,000,000 10,950,000 6,300,000 5,250,000 45,778,100 8,896,000

Kepala Madrasah

Drs. H. ii Sopandi
 PENGGUNAAN DANA BOS
PEMBIAYAAN pajak
LANGGANAN PERAWATAN HONOR BULANAN PENGEMB. PEMBIAYAAN PEMBELIAN BELANJA LAIN JIKA
MEMBANTU PENGELOLAAN
DAYA DAN PROFESI PERANGKAT KOMFONEN 1 S/D 5 JUMLAH
SEKOLAH GURU DAN TENAGA SISWA MISKIN
JASA GURU BOS KOMPUTER SUDAH TERPENUHI PPN PPH
PENDIDIK

10,625,000 10,625,000
2,900,000 2,900,000
5,200,000 5,200,000
1,335,000
110,000 110,000
560,000
4,900,000
1,661,000
8,500,000 8,500,000
1,500,000 1,500,000
10,625,000 10,625,000
2,900,000 2,900,000
5,200,000 5,200,000
110,000 110,000
1,892,100
600,000
650,000
900,000
1,120,000
600,000
441,000
 710,000
638,500
10,625,000 10,625,000
2,900,000 2,900,000
5,200,000 5,200,000
110,000 110,000
560,000
987,500
1,500,000
1,560,000
3,400,000
2,050,000
860,250
850,000
5,676,300
2,760,000
940,000
56,000
10,625,000 10,625,000
2,900,000 2,900,000
5,200,000 5,200,000
1,892,100
110,000 110,000
871,000
560,000
4,850,000
1,200,000
10,625,000 10,625,000
2,900,000 2,900,000
5,200,000 5,200,000
1,892,100
110,000 110,000
719,500
560,000
824,000
4,000,000
500,000
 4,720,000
10,625,000 10,625,000
2,900,000 2,900,000
5,200,000 5,200,000
110,000 110,000
1,800,000
1,009,500
560,000
3,150,000
4,360,000
2,050,000
3,308,250
1,140,000
815,900 815,900
660,000 10,000,000 81,150,000 31,200,000 815,900 201,000,000

Garut, Juni 2015

bendahara madrasah

Rahmat Aripin, S.Pd.I.