PEDOMAN PENGATURAN URUTAN

PENYIMPANAN LEMBARAN RM

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

JL. MERDEKA NO.17
LHOKSEUMAWE
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmatNya
Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu dapat terbentuk. Pedoman
ini akan dijadikan pedoman dalam segenap Struktural maupun pegawai Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien.

Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat dalam
penyusunan Pedoman Pengaturan Urutan Penyimpanan Lembaran Rumah Sakit Umum Kasih
Ibu, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.

Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan peningkatan
pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga kedepan masih perlu adanya
perbaikan.

Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Pedoman ini,
kami sampaikan penghargaan yang tinggi dan banyak terima kasih.

Ditetapkan diLhokseumawe,

Pada Tanggal, 15 Januari 2019

Direktur

Dr. Muhammad Saiful Ahyar

PENGATURAN URUTAN PENYIMPANAN LEMBARAN
RM

UGD
RM 001/V/2016 IdentitasPasien
RM 005/V/2016 Resume MedisRawatJalan
RM 007/V/2016 General Consent
RM 010/II/2017/REV Asesmen UGD
RM 011/II/2017/REV Triase
RM 020/V/2016 CatatanPerkembanganPasienTerintegrasi
RM 079/V/2016 AsesmenRisikoJatuhPasienRawatJalan (Skala Timed UP And Go)

RAWAT JALAN
RM 001/V/2016 IdentitasPasien
RM 005/V/2016 Resume MedisRawatJalan
RM 007/V/2016 General Consent
RM 012/II/2017/REV PengkajianAwalKeperawatanRawatJalan
RM 016/II/2017 CatatanMedisAwalRawatJalan
RM 020/V/2016 CatatanPerkembanganPasienTerintegrasi
RM 079/V/2016 AsesmenRisikoJatuhPasienRawatJalan (Skala Timed UP And Go)

RAWAT INAP (UMUM)

RM 001/V/2016 IdentitasPasien
RM 002/V/2016 RingkasanRiwayatMasukDan KeluarRawatInap
RM 007/V/2016 General Consent
RM 008/V/2016 Daftar DPJP
RM 009/V/2016 FormulirKeinginanPasienMemilih DPJP
RM 010/II/2017/REV Asesmen UGD
RM 011/II/2017/REV Triase
RM 014/V/2016 SurveilansInfeksiNosokomial
RM 015/V/2016 CatatanMedisAwalRawatInap
RM 018/V/2016 KomunikasiEdukasiHarian
RM 019/II/2017/REV FormulirEdukasiTerintegrasi
RM 020/V/2016 CatatanPerkembanganPasienTerintegrasi
RM 021/II/2017/REV TranferPasien Intra RumahSakit
RM 067/II/2017/REV PengkajianAwalKeperawatanRawatInap
RM 072/II/2017/REV RencanaAsuhanKeperawatanRawatInap
RM 074/V/2016 TindakanHarianPerawat Dan Bidan
RM 075/V/2016 AsesmenUlangTanda-Tanda Vital
RM 076/V/2016 PengkajianRisikoJatuhDewasa
RM 078/V/2016 DokumentasiPemberianInformasiRisikoPasienJatuhdanImplementasi
PasienRisikoJatuh
RM 080/V/2016 FormulirCatatanLengkapPerintahLisandanHasilKritis
RM 081/V/2016 FormulirTerapi Oral
RM 082/V/2016 FormulirTerapiInjeksi, Topikal, InhalasidanLainnya
RM 083/V/2016 DaftarPemantauanPemberianCairan
RM 084/V/2016 RencanaPemulanganPasien (Disharge Planning)
RM 085/V/2016 Resume PasienPulangRawatInap( Dokter )
RM 086/V/2016 Resume PasienPulangRawatInap( Perawat )
RM 091/V/2016 KartuPemeriksaanKhusus
RM 093/II/2017 DaftarPemakaianSediaanFarmasi, AlatKesehatandan BMHP
RM 094/V/2016 ResepObat Oral
RM 095/V/2016 CatatanKunjunganDokter
RM 110/V/2016 AngketRumahSakit
RAWAT INAP (ANAK)
RM 001/V/2016 IdentitasPasien
RM 002/V/2016 RingkasanRiwayatMasukDan KeluarRawatInap
RM 007/V/2016 General Consent
RM 008/V/2016 Daftar DPJP
RM 009/V/2016 FormulirKeinginanPasienMemilih DPJP
RM 010/II/2017/REV Asesmen UGD
RM 011/II/2017/REV Triase
RM 014/V/2016 SurveilansInfeksiNosokomial
RM 015/V/2016 CatatanMedisAwalRawatInap
RM 018/V/2016 KomunikasiEdukasiHarian
RM 019/II/2017/REV FormulirEdukasiTerintegrasi
RM 020/V/2016 CatatanPerkembanganPasienTerintegrasi
RM 021/II/2017/REV TranferPasien Intra RumahSakit
RM 070/II/2017/REV PengkajianAwalKeperawatanAnakRawatInap
RM 072/II/2017/REV RencanaAsuhanKeperawatanRawatInap
RM 074/V/2016 TindakanHarianPerawat Dan Bidan
RM 075/V/2016 AsesmenUlangTanda-Tanda Vital
RM 077/V/2016 PengkajianRisikoJatuhAnak
RM 078/V/2016 DokumentasiPemberianInformasiRisikoPasienJatuhdanImplementasi
PasienRisikoJatuh
RM 080/V/2016 FormulirCatatanLengkapPerintahLisandanHasilKritis
RM 081/V/2016 FormulirTerapi Oral
RM 082/V/2016 FormulirTerapiInjeksi, Topikal, InhalasidanLainnya
RM 083/V/2016 DaftarPemantauanPemberianCairan
RM 084/V/2016 RencanaPemulanganPasien (Disharge Planning)
RM 085/V/2016 Resume PasienPulangRawatInap( Dokter )
RM 086/V/2016 Resume PasienPulangRawatInap( Perawat )
RM 091/V/2016 KartuPemeriksaanKhusus
RM 093/II/2017 DaftarPemakaianSediaanFarmasi, AlatKesehatandan BMHP
RM 094/V/2016 ResepObat Oral
RM 095/V/2016 CatatanKunjunganDokter
RM 110/V/2016 AngketRumahSakit

RAWAT INAP (ICU)

RM 001/V/2016 IdentitasPasien
RM 002/V/2016 RingkasanRiwayatMasukDan KeluarRawatInap
RM 007/V/2016 General Consent
RM 008/V/2016 Daftar DPJP
RM 009/V/2016 FormulirKeinginanPasienMemilih DPJP
RM 010/II/2017/REV Asesmen UGD
RM 011/II/2017/REV Triase
RM 014/V/2016 SurveilansInfeksiNosokomial
RM 015/V/2016 CatatanMedisAwalRawatInap
RM 018/V/2016 KomunikasiEdukasiHarian
RM 019/II/2017/REV FormulirEdukasiTerintegrasi
RM 020/V/2016 CatatanPerkembanganPasienTerintegrasi
RM 021/II/2017/REV TranferPasien Intra RumahSakit
RM 066/V/2016 FormulirKontrol Unit PerawatanIntensif
RM 071/II/2017/REV PengkajianAwalKeperawatanPasienIntensif
RM 072/II/2017/REV RencanaAsuhanKeperawatanRawatInap
RM 074/V/2016 TindakanHarianPerawat Dan Bidan
RM 075/V/2016 AsesmenUlangTanda-Tanda Vital
RM 076/V/2016 PengkajianRisikoJatuhDewasa
RM 078/V/2016 DokumentasiPemberianInformasiRisikoPasienJatuhdanImplementasi
PasienRisikoJatuh
RM 080/V/2016 FormulirCatatanLengkapPerintahLisandanHasilKritis
RM 081/V/2016 FormulirTerapi Oral
RM 082/V/2016 FormulirTerapiInjeksi, Topikal, InhalasidanLainnya
RM 083/V/2016 DaftarPemantauanPemberianCairan
RM 084/V/2016 RencanaPemulanganPasien (Disharge Planning)
RM 085/V/2016 Resume PasienPulangRawatInap( Dokter )
RM 086/V/2016 Resume PasienPulangRawatInap( Perawat )
RM 091/V/2016 KartuPemeriksaanKhusus
RM 092/V/2016 KartuPemakaianAlat di InstalasiPelayananIntensif
RM 093/II/2017 DaftarPemakaianSediaanFarmasi, AlatKesehatandan BMHP
RM 094/V/2016 ResepObat Oral
RM 095/V/2016 CatatanKunjunganDokter
RM 110/V/2016 AngketRumahSakit

RAWAT INAP (KEBIDANAN)

RM 001/V/2016 IdentitasPasien
RM 003/V/2016 RingkasanRiwayatMasukDan KeluarKebidanandanKandungan
RM 007/V/2016 General Consent
RM 008/V/2016 Daftar DPJP
RM 009/V/2016 FormulirKeinginanPasienMemilih DPJP
RM 010/II/2017/REV Asesmen UGD
RM 011/II/2017/REV Triase
RM 014/V/2016 SurveilansInfeksiNosokomial
RM 015/V/2016 CatatanMedisAwalRawatInap
RM 018/V/2016 KomunikasiEdukasiHarian
RM 019/II/2017/REV FormulirEdukasiTerintegrasi
RM 020/V/2016 CatatanPerkembanganPasienTerintegrasi
RM 068/V/2016 PengkajianAwalKebidanan Ante, Intra, Post PartumRawatInap
RM 073/II/2017/REV RencanaAsuhanKeperawatanKamarBersalin
RM 074/V/2016 TindakanHarianPerawat Dan Bidan
RM 075/V/2016 AsesmenUlangTanda-Tanda Vital
RM 076/V/2016 PengkajianRisikoJatuhDewasa
RM 078/V/2016 DokumentasiPemberianInformasiRisikoPasienJatuhdanImplementasi
PasienRisikoJatuh
RM 080/V/2016 FormulirCatatanLengkapPerintahLisandanHasilKritis
RM 081/V/2016 FormulirTerapi Oral
RM 082/V/2016 FormulirTerapiInjeksi, Topikal, InhalasidanLainnya
RM 083/V/2016 DaftarPemantauanPemberianCairan
RM 084/V/2016 RencanaPemulanganPasien (Disharge Planning)
RM 085/V/2016 Resume PasienPulangRawatInap( Dokter )
RM 086/V/2016 Resume PasienPulangRawatInap( Perawat )
RM 091/V/2016 KartuPemeriksaanKhusus
RM 093/II/2017 DaftarPemakaianSediaanFarmasi, AlatKesehatandan BMHP
RM 094/V/2016 ResepObat Oral
RM 095/V/2016 CatatanKunjunganDokter
RM 110/V/2016 AngketRumahSakit
RM 112/V/2016 KuesionerPelayanan Perinatal RisikoTinggi

RAWAT INAP (BAYI)

RM 001/V/2016 IdentitasPasien
RM 004/V/2016 RingkasanRiwayatMasukDan KeluarBayiBaruLahir
RM 006/V/2016 IdentifikasiBayi
RM 007/V/2016 General Consent
RM 008/V/2016 Daftar DPJP
RM 015/V/2016 CatatanMedisAwalRawatInap
RM 020/V/2016 CatatanPerkembanganPasienTerintegrasi
RM 069/V/2016 PengkajianAwalKebidananBayiBaruLahir
RM 073/II/2017/REV RencanaAsuhanKeperawatanKamarBersalin
RM 074/V/2016 TindakanHarianPerawat Dan Bidan
RM 075/V/2016 AsesmenUlangTanda-Tanda Vital
RM 080/V/2016 FormulirCatatanLengkapPerintahLisandanHasilKritis
RM 081/V/2016 FormulirTerapi Oral
RM 082/V/2016 FormulirTerapiInjeksi, Topikal, InhalasidanLainnya
RM 083/V/2016 DaftarPemantauanPemberianCairan
RM 084/V/2016 RencanaPemulanganPasien (Disharge Planning)
RM 085/V/2016 Resume PasienPulangRawatInap( Dokter )
RM 086/V/2016 Resume PasienPulangRawatInap( Perawat )
RM 095/V/2016 CatatanKunjunganDokter
FORMULIR REKAM MEDIS
RM 013/V/2016 Pengkajian Restrain danObservasi Non Farmakologi
RM 017/V/2016 FormulirPermintaanKonsul
RM 022/V/2016 Penandaan Area Operasi( Laki-laki&Perempuan )
RM 023/II/2017/REV PenilaianPraAnestesidanSedasi( Diisiolehpasien&dokter )
RM 024/II/2017/REV CatatanKeperawatanPraOperasi
RM 025/II/2017/REV CatatanKeperawatan Intra danPascaOperasi
RM 026/II/2017/REV PersiapanPeralatanAnestesi
RM 027/II/2017/REV Status Anestesi
RM 028/II/2017/REV Status Sedasi
RM 029/II/2017/REV Checklist KeselamatanPasienOperasi
RM 030/II/2017/REV CatatanRuangPemulihan
RM 031/II/2017/REV LaporanOperasi
RM 032/II/2017/REV Monitoring AnestesiLokal
RM 033/II/2017/REV InstruksiPascaBedahRawatJalan
RM 034/IV/2017/REV PengkajianPasienTahap Terminal
RM 035/V/2016 SuratKeteranganMeninggalDuniaRawatInap
RM 036/V/2016 SuratKeteranganMeninggalDunia UGD
RM 037/V/2016 SuratKeteranganSakitRawatInap
RM 038/V/2016 SuratKeteranganSakitRawatJalan
RM 039/V/2016 Hasil Endoscopy
RM 040/V/2016 Hasil EKG
RM 041/II/2017/REV HasilRadiologi
RM 042/V/2016 HasilKolonoskopi
RM 043/II/2017/REV HasilLaboratorium
RM 044/V/2016 SuratPersetujuan( ACCBiayaOperasi )
RM 045/V/2016 DokumentasiPemberianInformasiTindakanKedokteran, Persetujuandan
Penolakan
RM 046/II/2017/REV DokumentasiPemberianInformasiTindakanAnestesi, Persetujuandan
Penolakan
RM 047/V/2016 FormulirSuratPernyataanPenolakanPengobatan
RM 048/V/2016 Formulir DNR ( OlehDokter )
RM 049/V/2016 Formulir DNR ( UntukPasien/Keluarga )
RM 050/II/2017/REV DokumentasiPemberianInformasiProdukDarah, Persetujuandan
Penolakan
RM 051/V/2016 FormulirPulangAtasPermintaanPasien
RM 052/V/2016 RujukanPasien
RM 053/II/2017 SuratMasukPerawatanTitipanPasien
RM 054/V/2016 FormulirCutiPerawatan
RM 055/V/2016 FormulirSuratPermintaan Secord Opinion
RM 056/V/2016 PermintaanPelayananKegiatanKerohanian
RM 057/V/2016 FormulirPenerimaInformasiKondisiPasien
RM 058/V/2016 FormulirPermintaanPrivasi
RM 059/V/2016 PermintaanKonselingGiziPasienRawatJalan
RM 060/V/2016 PengkajianAwalGiziRawatInap
RM 061/V/2016 AsesmenLanjutanGizi
RM 062/V/2016 SkriningLanjut
RM 063/V/2016 Daftar Diet PasienRumahSakitUmum Deli
RM 064/V/2016 Bon PermintaanBahanMakananUntukPasien
RM 065/V/2016 Monitoring Pasien di Ambulance
RM 087/V/2016 DaftarKontrolInduksiPersalinan
RM 088/V/2016 FormulirLaboratorium Kadar GulaDarah
RM 089/V/2016 Follow Up PemberianInjeksi
RM 090/V/2016 Follow Up Vital Sign
RM 096/V/2016 FormulirPermintaanDarahUntukTransfusi
RM 097/V/2016 FormulirPenerimaanDarahUntukTransfusi
RM 098/II/2017/REV FormulirPermintaanPemeriksaanLaboratorium
RM 099/II/2017/REV FormulirPermintaanPemeriksaanRadiologi
RM 100/IV/2017 FormulirPengkajianMedisTahap Terminal
RM 101/V/2016 FormulirPermintaanPemeriksaan Endoscopy
RM 102/V/2016 RujukanUntukFisiomanualTerapi
RM 103/V/2016 DaftarIdentifikasiPasien Yang Berisiko
RM 104/II/2017 DaftarIdentifikasiPasienDenganPelayananRisikoTinggi
RM 105/V/2016 FormulirPenitipan / PenyimpananBarangBerhargaMilikPasien
RM 106/V/2016 FormulirKomplain
RM 107/V/2016 DaftarPengunjung di Luar Jam Besuk
RM 108/V/2016 PermohonanKenderaan Ambulance
RM 109/V/2016 Check List Pemeliharaan Ambulance RSU Deli
RM 110/V/2016 AngketRumahSakit
RM 111/V/2016 AngketKeperawatan
RM 112/V/2016 KuesionerPelayanan Perinatal RisikoTinggi
RM 113/V/2016 SensusHarianPasienRawatInap
RM 114/V/2016 Buku Register PendaftaranPasienRawatJalan RSU Deli
RM 115/V/2016 Buku Register PendaftaranPasienRawatInap RSU Deli
RM 116/V/2016 Buku Register PelayananPasienRawatJalan RSU Deli
RM 117/V/2016 Buku Register PelayananPasienRawatInap RSU Deli
RM 118/V/2016 Buku Register Tindakan, Pelayanan / Diagnostik / Terapi
RM 119/III/2017 AngketMutuPelayananGizi
RM 120/IV/2017 PemberianInformasiWaktuTungguPenundaanPelayananatau
Pengobatan
RM 121/IV/2017 AsesmentPraOperasi
RM 122/IV/2017 Formulir Review DR.Ruangan