______________________________
Oleh :
Alfian Sandi Anggoro Dwi Saputro
214119087
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : ................................................................................
b. Umur : ................................................................................
c. Jenis Kelamin : ................................................................................
d. Agama : ................................................................................
e. Pendidikan : ................................................................................
f. Pekerjaan : ................................................................................
g. Gol. Darah : ................................................................................
h. Alamat : ................................................................................
................................................................................
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : ................................................................................
b. Umur : ................................................................................
c. Jenis Kelamin : ................................................................................
d. Agama : ................................................................................
e. Pendidikan : ................................................................................
f. Pekerjaan : ................................................................................
g. Hubungan dengan Klien : ................................................................................
h. Alamat : ................................................................................
................................................................................
B. KELUHAN UTAMA
C. DIAGNOSIS MEDIS
D. RIWAYAT KESEHATAN
Genogram :
Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Meninggal : X
Orang yang tinggal serumah : -------
Klien :
E. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
Pola Eliminasi
BAK
- Jumlah ……………………… ………………………
- Warna ……………………… ………………………
- Bau ……………………… ………………………
- Masalah ……………………… ………………………
- Cara Mengatasi ……………………… ………………………
BAB
- Jumlah ……………………… ………………………
- Warna ……………………… ………………………
- Bau ……………………… ………………………
- Konsistensi ……………………… ………………………
- Masalah ……………………… ………………………
- Cara Mengatasi ……………………… ………………………
Aktifitas Lain
- Aktivitas yang dilakukan klien untuk ……………………… ………………………
mengisi waktu luang
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
b. Gaya Komunikasi
c. Pola Pertahanan
3. Riwayat Sosial
4. Riwayat Spiritual
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan Darah : mmHg
- Denyut Nadi : x/menit
- Respirasi : x/menit
0
- Temperature : C
- BB : Kg
- TB : Cm
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
b. Hidung
c. Mulut
d. Telinga
b. Leher
5. Pemeriksaan Thoraks/Dada
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
6. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi
- Palpasi
b. Pemeriksaan Rambut
c. Pemeriksaan Kuku
14. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
b. Kimia Darah
- Ureum 10 – 50 gr/dl
- Kreatinin 0.7 – 1.5 mg/dl
- SGOT 2 – 17
- SGPT 3 – 19
- BUN 20 – 40 / 10 – 20 mg/dl
- Bilirubin 1.0 mg/dl
- Total Protein 6.7 – 8.7 mg/dl
- GD Puasa 100 mg/dl
- GD 2 JPP 140 – 180 mg/dl
c. Analisa Elektrolit
- Natrium 136 – 145 mmol / l
- Kalium 3.5 – 5.0 mmol / l
- Clorida 98 – 106 mmol / l
- Calsium 7.6 – 11.0 mg/dl
- Phospor 2.5 – 7.07 mg/dl
b. Pemeriksaan Radiologi
G. TINDAKAN DAN TERAPI
1. Obat-obatan
2. Cairan