Anda di halaman 1dari 19

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

INSPEKTORAT DAERAH
Jl. Imam Bonjol, Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Mukomuko
Laman:http://inspektorat@mukomukokab.go.id Posel : inspektorat@mukomukokab.go.id
 (0737) 71248 Pos 38711

BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN

NO. KKM :
PRIHAL : Permintaan Keterangan
BAPK NO : 700/ /IRBAN IV/ITDA/REG-DESA/XI/2019

Pada hari ini ……….. tanggal ………… bulan November Tahun dua ribu
sembilan belas, bertempat di ...........……………, yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : _____________________________
Jabatan : _____________________________________
Nip : _________________________________
yang selanjutnya disebut pihak yang meminta keterangan (Inspektorat Daerah Kab.
Mukomuko) pada hari dan tanggal tersebut di atas, dalam rangka melengkapi
Kertas Kerja Monitoring untuk penyusunan Laporan Hasil Monitoring. Dasar
permintaan keterangan adalah Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kabupaten
Mukomuko Nomor 700/347/SPT/ITDA/XI/2019 tanggal 11 November 2019 telah
meminta keterangan kepada :

Nama : SUMADIYANA

Nomor KTP : 1706051102840003

Tempat, Tanggal
: Tanjung Jaya, 11 Februari 1984
Lahir

Alamat Tinggal : Desa Tirta Mulya Kec. Ipuh Kab. Mukomuko

No. HP/WA : 0853 0737 0640

Jabatan : Kepala Desa

Kepadanya mewakili:
Adapun hasil BAPK tersebut adalah sebagai berikut.

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada unsur
paksaan dan akan dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa pernyataan yang telah diberikan tidak benar, maka sesuai
dengan Undang-Undang No. 15 Tahun 2004 tentang Monev Pengelolaan dan
Tanggungjawab Keuangan Negara, Pasal 24 ayat (4) menyatakan bahwa “Setiap
orang yang dengan sengaja memalsukan atau membuat palsu dokumen yang
diserahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan pidana penjara
paling lama 3 (tiga) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 1.000.000.000,00
(satu miliar rupiah)”.
Setelah Berita Acara Permintaan Keterangan ini dibuat, kemudian dibacakan
kembali kepada yang dimintai keterangan, selanjutnya yang dimintai keterangan
menyatakan setuju dan membenarkan semua keterangan yang telah diberikan
tersebut di atas, untuk menguatkannya membubuhkan tanda di bawah ini.

……………, November 2019


Pihak yang Dimintai D A L N I S,
Keterangan

Amiruddin. A. Ma
(...................................) NIP. 19620312 198409 1 001

Anggota TIM

(...................................)
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
INSPEKTORAT DAERAH
Jl. Imam Bonjol, Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Mukomuko
Laman:http://inspektorat@mukomukokab.go.id Posel : inspektorat@mukomukokab.go.id
 (0737) 71248 Pos 38711

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ……….. tanggal ……….. Belas bulan November Tahun dua
ribu sembilan belas, bertempat di ………………………………………….. , yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SUMADIYANA
Nomor KTP : 1706051102840003
Tempat, Tanggal
: Tanjung Jaya, 11 Februari 1984
Lahir
Alamat Tinggal : Desa Tirta Mulya Kec. Ipuh Kab. Mukomuko
No. HP/WA : 0853 0737 0640
Jabatan : Kepala Desa

Menyatakan Bahwa :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan sebenar-
benarnya untuk keperluan Monitoring Alokasi Dana Desa Tahun 2019.
……………… , November 2019
Pihak yang Dimintai Tim Pemeriksa,
Keterangan

Amiruddin. A. Ma
Sumadiyana NIP. 19620312 198409 1 001
Auditor

…………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
INSPEKTORAT DAERAH
Jl. Imam Bonjol, Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Mukomuko
Laman:http://inspektorat@mukomukokab.go.id Posel : inspektorat@mukomukokab.go.id
 (0737) 71248 Pos 38711

Nama Auditan : Reff PKM : /PKM/IRBAN IV/Reg.Desa/2019


Sasaran Audit : Monitoring Desa Disusun :
Periode Audit : Januari s.d November 2019 Direviu : Amiruddin November 2019
No. KKM : Huruf No. Hal :

BERITA ACARA MONITORING FISIK

Pada hari ini selasa tanggal Sembilan belas bulan November tahun dua ribu
Sembilan belas yang bertanda tangan dibawah ini, kami Tim Monitoring yang
ditunjuk berdasarkan Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kabupaten
Mukomuko Nomor 700/347/SPT/ITDA/XI/2019 tanggal, 11 November 2019.

Pengendali Teknis : Amiruddin, A.Ma 19620312 198409 1 001


Ketua Tim : Syafril, S.Kom., MM 19760722 200604 1 007
Anggota Tim : Edi Kusnanto, SAP 19830207 200502 1001
Dwi Susiyanti, SE 19830116 200701 2 002
Masrita, SE 19760803 200803 2001
Desi Trisnawati, SE 19831217 200604 2 007
Gesrafil 19830504 200604 1005
Melakukan Monitoring Fisik Pada :
Nama : Firmansyah
Jabatan : TPK
Kegiatan Fisik : 1. Rehab Gedung Polindes
2. Rehab Papan Jembatan
3. Box Culvert dan Plat Deuker
4. Talud
Berdasarkan SK TPK Nomor : 4 Tahun 2019 ditugaskan dengan
Pengurusan kegiatan Fisik . Berdasarkan Pemeriksaan Fisik serta Bukti-bukti.

Ipuh, 19 November 2019


Mengetahui, TIM PEMERIKSA :

Kepala Desa 1. Amiruddin, A.Ma


2. Syafril, S.Kom., MM
3. Edi Kusnanto, SAP
Sumadiyana 4. Dwi Susiyanti, SE
5. Masrita, SE
6. Desi Trisnawati, SE
TPK, 7. Gesrafil

Firmansyah
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
INSPEKTORAT DAERAH
Jl. Imam Bonjol, Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Mukomuko
Laman:http://inspektorat@mukomukokab.go.id Posel : inspektorat@mukomukokab.go.id
 (0737) 71248 Pos 38711

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini ……............tanggal ……………… bulan November tahun dua


ribu Sembilan belas yang bertanda tangan dibawah ini, kami Tim Monitoring yang
ditunjuk berdasarkan Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kabupaten
Mukomuko Nomor 700/347/SPT/ITDA/XI/2019 tanggal, 11 November 2019.

Pengendali Teknis : Amiruddin, A.Ma 19620312 198409 1 001


Ketua Tim : Syafril, S.Kom., MM 19760722 200604 1 007
Anggota Tim : Edi Kusnanto, SAP 19830207 200502 1001
Dwi Susiyanti, SE 19830116 200701 2 002
Masrita, SE 19760803 200803 2001
Desi Trisnawati, SE 19831217 200604 2 007
Gesrafil 19830504 200604 1005
Melakukan Pemeriksaan Kas Pada :

Nama : DAVID NURHUDA

Instansi : Pemerintah Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh

Jabatan : Kaur Keuangan

NIP. : ................................................................................

Berdasarkan SK Nomor/ Tanggal 2 Tahun 2018 ditugaskan dengan Pengurusan


uang .....................................................Berdasarkan Pemeriksaan Kas serta Bukti-
bukti dalam Pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut:
Jumlah Uang yang dihitung dihadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah :

Uang Kertas Bank, Uang Logam Rp. 13.159.000

Saldo Bank Rp. 40.181.561

Surat Berharga dll Rp. 0

Jumlah Rp. 53.340.561

Saldo uang menurut Buku Kas Rp. 53.338.694


Umum

Perbedaan Antara saldo Kas Rp. 1.867


dan Saldo Buku
Catatan :

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Ipuh, 19 November 2019

Mengetahui, TIM PEMERIKSA :

Kepala Desa 1. Amiruddin, A.Ma


2. Syafril, S.Kom., MM
3. Edi Kusnanto, SAP

Sumadiyana 4. Dwi Susiyanti, SE


5. Masrita, SE
Bendahara Desa,
6. Desi Trisnawati, SE
7. Gesrafil

David Nurhuda
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
INSPEKTORAT DAERAH
Jl. Imam Bonjol, Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Mukomuko
Laman:http://inspektorat@mukomukokab.go.id Posel : inspektorat@mukomukokab.go.id
 (0737) 71248 Pos 38711

DMP MONITORING DANA DESA


DATA UMUM
Nama Desa : TIRTA MULYA
Alamat Desa : Dusun 1
Nama Kades : SUMADIYANA
Nama Bend. Desa : DAVID NURHUDA
No. Rekening Desa : 5010201110325
NPWP Desa : 74.310.224.6.328.000

A. DANA
1. Jumlah Dana Dalam APBDes Tahun Anggaran 2019
Sumber Dana :

a) ADD (APBD) Rp. 354.746.000


b) DD (APBN) Rp. 818.628.000
c) Silva Tahun sebelumnya Rp. 28.164.000
d) PAD/Lain-Lain
 Bagi Hasil /Quari Rp. 0
 KMD Rp. 0
 Bumdes Rp. 2.837.000
 Retribusi Pasar Rp. 0
 Bagi Hasil Pajak Rp. 0
 Kebun Kas Desa Rp. 6.753.000
 Hibah Rp. 0
 Lain-LAin Rp. 0
Total Rp. 1.183.352.922

B. PENCAIRAN DANA DESA


1. Periode Januari s.d Juni 2019 (Semester I)
Jumlah Dana :
 Penerimaan Rp. 376.552.200
 Pengeluaran Rp 343.273.200
 Total Rp 33.300.00
2. Periode Januari s.d Oktober 2019 (Semester II)
Jumlah Dana :
 Penerimaan Rp 704.024.400
 Pengeluaran Rp 692.101.653
 Total Rp 11.922.747

TABEL REKENING KORAN

Rekening Jumlah Tahap I Jumlah Tahap II Jumlah


Koran Tahap I + II
Total Rp. 234.674.800 Rp. 469.349.600 Rp. 704.024.400
Penerimaan
Total Rp. 234.674.800 Rp. 469.492.500 Rp. 704.167.300
Penarikan

C. PENERIMAAN PAJAK
1. PPh Pasal 21
- Terima Rp. 1.541.455
- Setor Rp. 1.491.455
- Sisa Rp. 50.000
2. PPh Pasal 22
- Terima Rp. 4.371.154
- Setor Rp. 4.231.632
Sisa Rp. 139.522

3. PPh Pasal 23
- Terima Rp. 374.181
- Setor Rp. 374.181
Sisa Rp. 0

4. PPN
- Terima Rp. 20.311.130
- Setor Rp. 19.409.166
Sisa Rp. 901.964
D. ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DESA TA. 2019

NO Pembiayaan Penerimaan Pengeluaran Sisa


A Penerimaan Pembiayan 28.164.000
Desa (Penerimaan Silpa)
1. Bidang Penyelenggaraan 365.218.000 221.322.753 143.895.247
Pemerintah Desa
2. Bidang Pelaksanaan 717.551.400 458.153.900 259.357.500
Pembangunan Desa

3. Bidang Pembinaan 21.248.600 12.625.000 8.623.600


Kemasyarakatan

4. Bidang Pemberdayaan 31.150.000 0 31.150.000


Masyarakat

5. Pengeluaran 76.000.000 0 76.000.000


Pembiayaan/Penyertaan
Modal Bumdes

Total 1.183.352.922 716.449.474 466.903.448

.........................,..............2019
TIM PEMERIKSA :

Kepala Desa, 1. Amiruddin, A.Ma


2. Syafril, S.Kom., MM
3. Edi Kusnanto, SAP
Sumadiyana 4. Dwi Susiyanti, SE
Bendahara Desa 5. Masrita, SE
6. Desi Trisnawati, SE
7. Gesrafil
David Nurhuda
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
INSPEKTORAT DAERAH
Jl. Imam Bonjol, Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Mukomuko
Laman:http://inspektorat@mukomukokab.go.id Posel : inspektorat@mukomukokab.go.id
(0737) 71248 Pos 38711

No. KKM : Ref. Pka : ....................


Nama Auditi : .............................. Disusun oleh : ....................
Tanggal dan : ....................
------------------------- paraf
Tahun/ Masa Audit : .............................. Direview Oleh : ....................

REGISTER PENUTUPAN KAS

Nama Desa : Tirta Mulya


Tanggal Penutupan : 31 Oktober 2019
Kas
Nama Pemegang Kas : David Nurhuda

Nomor Rekening : 5010201110325


2..............................................................................

Npwp : 74.310.224.6.328.000
Jumlah Total : Rp 704.024.400
Penerimaan (D)
Jumlah Total Rp 692.101.653
Pengeluaran (K)
Saldo Buku* A = D – Rp 11.922.747
K
Saldo Kas** (B) Rp 13.157.133
Saldo kas B terdiri dari:
1. Lembaran uang kertas Rp 100.000, 131 Lembar Rp 13.100.000
Lembaran uang kertas Rp 50.000,- 1 Lembar Rp 50.000
Lembaran uang kertas Rp 20.000,- .......... Lembar Rp .................
Lembaran uang kertas Rp 10.000,- .......... Lembar Rp .................
Lembaran uang kertas Rp 5.000,- 1 Lembar Rp 5.000
Lembaran uang kertas Rp 2.000,- 2 Lembar Rp 4.000
Lembaran uang kertas Rp 1.000,- .......... Lembar Rp .................
Sub Jumlah (1) Rp 13.159.000

2. Keping uang logam Rp 1.000,- .......... Keping Rp .................


Keping uang logam Rp 500,- .......... Keping Rp .................
Keping uang logam Rp 200,- .......... Keping Rp .................
Keping uang logam Rp 100,- .......... Keping Rp .................
Keping uang logam Rp 50,- .......... Keping Rp .................
Sub Jumlah (2) Rp .................
3. Saldo Bank, Surat Berharga dll
Sub Jumlah(3) Rp 40.181.561
Jumlah (1 + 2 + 3) Rp 53.340.561
Perbedaan (A-B) Rp 1.234.386
Penjelasan Perbedaan Rp 1.867

Kesimpulan KKA :

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

.........................., November 2019


Tim Pemeriksa :

Kepala Desa 1. Amiruddin, A.Ma


2. Syafril, S.Kom., MM
3. Edi Kusnanto, SAP
4. Dwi Susiyanti, SE
Sumadiyana 5. Masrita, SE
6. Desi Trisnawati, SE
7. Gesrafil
Bendahara Desa

.
David Nurhuda

Catatan :
*Saldo Buku adalah Rekening Koran/ Buku Bank.
**Saldo Kas adalah Uang Tunai atau yang ada di Bendahara.
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
INSPEKTORAT DAERAH
Jl. Imam Bonjol, Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Mukomuko
Laman:http://inspektorat@mukomukokab.go.id Posel : inspektorat@mukomukokab.go.id
(0737) 71248 Pos 38711

No. KKM : Ref. Pka : ....................


Nama Auditi : .............................. Disusun oleh : ....................
Tanggal dan : ....................
------------------------- paraf
Tahun/ Masa : .............................. Direview Oleh : ....................
Audit

1. REKAPITULASI JUMLAH PENGGUNAAN DANA DESA UNTUK


PEMBANGUNAN DESA TAHUN 2019

NAMA DESA : TIRTA MULYA

ALAMAT : DUSUN 1

Uraian
No Nama Kegiatan Jenis Barang dan Metode
Unit Nilai Sesuai SPK
Jasa Pengadaan
1. Rehab Gedung Polindes 95.370.800 Swakelola 1 Unit 95.370.800

2. Rehab Papan Jembatan 30.535.000 Swakelola 1 Unit 30.535.000

3. Box Culvert dan 38.607.000 Swakelola 1 Unit 38.607.000


Plat Deuker 10.782.000 Swakelola 1 Unit 10.782.000

4. Talud 24.096.000 Swakelola 35 M3 24.096.000

......................... .........................

(......................................) ( .............................................)
2. KEGIATAN PEMBANGUNAN

Nama Desa : Tirta Mulya

Nama Kegiatan : Rehab Polindes

Lokasi : Dusun 1

Metode Pengadaan : Swakelola

Nilai Kegiatan : Rp. 95.370.800

A. Kelengkapan Kegiatan

No Berkas Ada Tidak Keterangan


1. Data Survei Harga
2. Rencana Anggaran Biaya
3. Spesifikasi Teknik
4. Gambar Rencana
5. Gambar Pelaksanaan/Kerja
6. Gambar Perubahan
7. Gambar Akhir
8. Kotrak/SPK/ST
a.
b.
c.
d.
9. Dokumentasi
10. Laporan

B. Perubahan

No Uraian Perubahan Nilai Awal Nilai Akhir Disetujui Bukti


Oleh persetujuan

C. Bandingkan Material pada Rencana Anggaran Biaya dengan Survei Harga atau Harga Satuan
Kabupaten

Nama Desa : Tirta Mulya


Nama Kegiatan : Rehab Polindes
Lokasi : Dusun 1
Metode Pengadaan : Swakelola
Nilai Kegiatan : Rp. 95. 370.800
RAB Survei Harga
No Material Jml Selisih
Nilai Total Nilai Total
1 Semen 50 Kg 80 Zak 70.000 5.600.000 70.000 5.600.000 -
2 Semen Putih 2 Zak 110.000 220.000 110.000 220.000
3 Besi Dia. 6 mm 21 Batang 45.000 945.000 45.000 945.000 -
4 Besi Dia. 10 mm 36 Batang 90.000 3.240.000 90.000 3.240.000
5 Kawat Bendrat 6 Kg 20.000 120.000 20.000 120.000
6 Triplek 43 Lembar 90.000 3.870.000 90.000 3.870.000
7 Lis Profil Plafon 17 Batang 15.000 255.000 15.000 255.000
8 Genteng Metal 76 Lembar 59.000 4.484.000 59.000 4.484.000
9 Prabung Genteng Metal 32 Buah 35.000 1.120.000 35.000 1.120.000
10 Seng Plat Talang Air 6 Meter 15.000 90.000 15.000 90.000
11 Pintu Alumunium 2 Buah 1.100.000 2.200.000 1.100.000 2.200.000
12 Keramik 40x40 24 Dus 70.000 1.680.000 70.000 1.680.000
13 Keramik Lantai 20x25 6 Dus 85.000 510.000 85.000 510.000
14 Keramik Dinding 20x25 18 Dus 85.000 1.530.000 85.000 1.530.000
15 Paku Campur 20 Kg 15.000 300.000 15.000 300.000
16 Paku Genteng Metal 3 Kg 25.000 75.000 25.000 75.000
17 Paku Triplek 3 Kg 17.000 51.000 17.000 51.000
18 Cloet Jongkok 2 Buah 295.000 590.000 295.000 590.000
19 Bak Fiber 2 Buah 225.000 450.000 225.000 450.000
20 Saluran Hawa Septicktank 1 Buah 12.000 12.000 12.000 12.000
21 Soket DD 4 Buah 5.000 20.000 5.000 20.000
22 Keran Air 1 Buah 12.000 12.000 12.000 12.000
23 Keran Soang 2 Buah 115.000 230.000 115.000 230.000
24 Floor Drain 1 Buah 12.000 12.000 12.000 12.000
25 Elbo 4" 6 Buah 5.000 30.000 5.000 30.000
26 Elbo 3/4" 4 Buah 3.000 12.000 3.000 12.000
27 Tee 4 " 1 Buah 5.000 5.000 5.000 5.000
28 Tee 3/4 " 1 Buah 3.000 3.000 3.000 3.000
29 Pipa PVC 4" 3 Batang 65.000 195.000 65.000 195.000
30 Pipa PVC 3/4 " 2 Buah 15.000 30.000 15.000 30.000
31 Kunci Pintu 2 Slag 5 Buah 200.000 1.000.000 200.000 1.000.000
32 Engsel Pintu 6 Buah 20.000 120.000 20.000 120.000
33 Engsel Jendela 16 Buah 10.000 160.000 10.000 160.000
34 Tarikan Jendela 8 Buah 5.000 40.000 5.000 40.000
35 Grendel Jendela 16 Buah 5.000 80.000 5.000 80.000
36 Hak Angin 16 Buah 4.000 64.000 4.000 64.000
37 Dempul 5 Kaleng 40.000 200.000 40.000 200.000
38 Amplas 15 Lembbar 10.000 150.000 10.000 150.000
39 Cat Tembok dan Plafond 5 Galon 560.000 2.800.000 560.000 2.800.000
40 Cat Kayu 8 Kaleng 65.000 520.000 65.000 520.000
41 Minyak Cat 6 Kaleng 30.000 180.000 30.000 180.000
42 Meni Kayu 5 Kaleng 30.000 150.000 30.000 150.000
43 Ember Adukan 12 Buah 12.000 144.000 12.000 144.000
44 Benang Nilon 5 Gulung 9.000 45.000 9.000 45.000
45 Cangkul 2 Buah 100.000 200.000 100.000 200.000
46 Kuas 4 Buah 10.000 40.000 10.000 40.000
47 Palu 2 Buah 15.000 30.000 15.000 30.000
48 Gergaji 1 Buah 80.000 80.000 80.000 80.000
49 Sekop 2 Buah 100.000 200.000 100.000 200.000
50 Rol Cat 2 Buah 30.000 60.000 30.000 60.000
51 Wastafel 2 Buah 500.000 1.000.000 500.000 1.000.000
52 Gerobak Dorong 2 Buah 530.000 1.060.000 530.000 1.060.000
53 Kabel Listrik 1,5 mm 2 Rol 195.000 390.000 195.000 390.000
54 Tendus Listrik 15 Buah 2.000 30.000 2.000 30.000
55 Elbo 5/8" 15 Buah 15.000 225.000 15.000 225.000
56 Pipa Listrik 5/8" 10 Buah 2.000 20.000 2.000 20.000
57 SAklar Ganda 1 Buah 25.000 25.000 25.000 25.000
58 Stop Tunggal 3 Buah 15.000 45.000 15.000 45.000
59 Stop Kontak 1 Buah 20.000 20.000 20.000 20.000
60 Fiting Lampu 5 Buah 15.000 75.000 15.000 75.000
61 Lampu Hemat Energi 8 Watt 5 Buah 50.000 250.000 50.000 250.000
62 Isolasi 1 Buah 100.000 100.000 100.000 100.000
63 MCB + Box 1 Buah 100.000 100.000 100.000 100.000
64 Paku Klem 1 Bungkus 20.000 20.000 20.000 20.000
65 KWH Listrik 1 Ls 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000
66 Pasir 15 M3 210.000 3.150.000 210.000 3.150.000
67 Batu Kali 10 M3 255.000 2.550.000 255.000 2.550.000
68 Batu Bata 5.846 Buah 800 4.676.800 800 4.676.800
69 Koral 5 M3 192.000 960.000 192.000 960.000
70 Kayu Balok 6/12 Cm 1 M3 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000
71 Kayu 5/7 cm 0,5 M3 3.000.000 1.500.000 3.000.000 1.500.000
72 Kayu 4/6 cm 0,5 M3 3.000.000 1.500.000 3.000.000 1.500.000
73 List Plang 3/25 cm 0,5 Cm 3.000.000 1.500.000 3.000.000 1.500.000
74 Papan Begisting 2/20 cm 0,5 M3 2.000.000 1.000.000 2.000.000 1.000.000
75 Kayu Dolken 60 Batang 9.000 540.000 9.000 540.000
76 Tralis Jendela 11 Lubang 250.000 2.750.000 250.000 2.750.000
77 Pintu Panel Papan 1 Buah 750.000 750.000 750.000 750.000
78 Daun jendela+Kaca+Pasang 2 Buah 500.000 1.000.000 500.000 1.000.000
79 Tralis Pintu 1 Lubang 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000
......................... .........................

(......................................) ( .............................................)
2. KEGIATAN PEMBANGUNAN

Nama Desa : Tirta Mulya

Nama Kegiatan : Rehab Papan Jembatan

Lokasi : Dusun 2

Metode Pengadaan : Swakelola

Nilai Kegiatan : Rp. 30.535.000

A. Kelengkapan Kegiatan

No Berkas Ada Tidak Keterangan


1. Data Survei Harga
2. Rencana Anggaran Biaya
3. Spesifikasi Teknik
4. Gambar Rencana
5. Gambar Pelaksanaan/Kerja
6. Gambar Perubahan
7. Gambar Akhir
8. Kotrak/SPK/ST
a.
b.
c.
d.
9. Dokumentasi
10. Laporan

B. Perubahan

No Uraian Perubahan Nilai Awal Nilai Akhir Disetujui Bukti


Oleh persetujuan

C. Bandingkan Material pada Rencana Anggaran Biaya dengan Survei Harga atau Harga Satuan
Kabupaten

Nama Desa : Tirta Mulya


Nama Kegiatan : Rehab Polindes
Lokasi : Dusun 1
Metode Pengadaan : Swakelola
Nilai Kegiatan : Rp. 95. 370.800
RAB Survei Harga
No Material Jml Selisih
Nilai Total Nilai Total
1 Kayu Papan 6/20/400 cm 5 M3 4.000.000 20.000.000 4.000.000 20.000.000 -
2 Plat Strip Lbr = 3 cm 20 Batang 65.000 1.300.000 65.000 1.300.000
3 Cat Besi 13 Kg 45.000 585.000 45.000 585.000 -
4 Cat Tembok 1 Galon 350.000 350.000 350.000 350.000
5 Paku Kapal Baja 20 Kg 20.000 400.000 20.000 400.000
6 Oli Kotor 20 Liter 2.000 40.000 2.000 40.000

......................... .........................

(......................................) ( .............................................)
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
INSPEKTORAT DAERAH
Alamat : Jalan Imam Bonjol Komplek Perkantoran Pemdakab. Mukomuko
Telp. (0737) 71248 Fax. (0737) 71248
e-mail inspektoratmukomuko@gmail.comKode Pos 38365
==================================================================================
=====
Nama Auditi : No. KKM :
Alamat Auditi : No. Ref .PKM : /PKM/IRBAN IV/REG. Desa/2019
Disusun Oleh :
Pada Tanggal :
Direviu Oleh : AMIRUDDIN (Dalnis)

KERTAS KERJA MONITORING (KKM)


DATA BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDES)
KETERANGAN
NO URAIAN Ada/Tidak ada
(lampirkan bukti)
A. Data Umum
1. Musyawarah Desa tentang Pembentukan
BUMDES
2. Struktur Organisasi BUMDes
3. Mulai didirikan BUMDesa
B. Indikator Penyertaan Modal
1. Perdes tentang pendirian BUMDes
2. Nama BUMDesa
3. Anggaran Dasar (AD)
4. Anggaran Rumah Tangga (ART)
5. Kepengurusan BUMDes
6. Unit Usaha BUMDes :
7. Izin Usaha unit-unit BUMDes
8. Kondisi Majemen, Adiministrasi dan
Pembukuan
C. Indikator Analisa Kelayakan
1. Kesesuaian Bidang usaha dgn AD/ART
2. Bidang Usaha Produktif bagi masyarakat dan
perkembangan BUMDes
3. Proposal apakah sudah disertai dengan Studi
Kelayakan
4. Apakah sudah mendapatkan persetujuan BPD
D Data Keuangan BUMDes
1. Jumlah Modal awal
2. Sumber Modal
3. Jumlah Modal saat ini
4. Perkembangan Permodalan
5. Permasalahan BUMDessaat ini
Tanggapan Auditi :

Mukomuko, November 2019


Pemeriksa Kepala Desa Pengurus
BUMdesa

___________________ ____________________ _______________


NIP.
Jika Ada Keraguan ttg Pengisian Telphon

Ketua TIM Syafril : 0823 8478 7992