Relevansi Pupilometri untuk Mengevaluasi

Analgesik sebelum Prosedur Berbahaya di Unit

Perawatan Intensif
Latar Belakang : Banyak pasien di ruang rawat intensif yang tidak dapat berkomunikasi secara
verbal. Memprediksi secara akurat apakah pasien tersebut akan menunjukkan perilaku
kesakitan selama prosedur berbahaya dan menilai kecukupan analgesia selama prosedur
tersebut merupakan tantangan. Selain alat penilaian nyeri observasional seperti Behavioral
Pain Scale, indikator fisiologis seperti respon pupil telah diusulkan. Pupil dipersarafi oleh
kedua divisi dari sistem saraf otonom dan dipengaruhi oleh rasa sakit dan obat-obat analgesik.
Kami mengevaluasi respon pupil terhadap stimulus cahaya sebelum prosedur berbahaya
sebagai metode untuk memprediksi rasa sakit selama prosedur.
Metode : Kami menghubungkan aspek yang berbeda dari refleks cahaya pupil dengan
mengembangkan strategi-strategi untuk penilaian nyeri dalam mengevaluasi kecukupan
analgesia sebelum dilakukan tindakan di unit perawatan intensif pada pasien dengan selulitis
yang terkait dengan mediastinitis atau tidak.
Hasil : Kami menemukan bahwa persentase dari variasi ukuran pupil > 19% memprediksi
adanya nyeri yang dinilai dengan Behavioral Pain Scale skor >3 dengan sensitivitas 100%
(95% confidence interval, 100% -100%) dan spesifisitas 77% (95% confidence interval, 54%
-100%).
Kesimpulan : Pada pasien yang tidak dapat berkomunikasi secara verbal, pupillometry
berpotensi sebagai acuan bagi perawat untuk menyesuaikan analgesia sebelum prosedur
berbahaya. (Anesth analg 2015; 120: 1297-300)

Prosedur-prosedur yang mendeteksi adanya nyeri. Perkembangan

berhubungan dengan nyeri di unit rawat
intensif (ICU) menjadi perhatian penting
bagi pengasuh. Walaupun penggunaan
yang berlebihan obat-obat sedative dan
analgesik untuk mengkontrol rasa nyeri
dapat berakibat oversedasi dan hasil yang
buruk, terapi nyeri yang tidak adekuat dapat
menginduksi hiperlagesia dan gangguan
psikologis. Refleks fisiologis yang terkait
dengan nyeri dan nosisepsi menyiratkan
aktivasi sistem saraf simpatik dan termasuk
peningkatan denyut jantung (HR),
polypnea, dan pelebaran pupil. Karena
diameter pupil dan motalitas bergantung
pada keseimbangan antara respon simpatis
dan parasimpatis, respon pupil telah
dipelajari penggunaannya untuk
terbaru dari alat pengukuran pupil praktis
telah membuat pendekatan ini cocok untuk
praktek klinis, dan pupillometry telah
diusulkan sebagai metode alternatif untuk
menilai nyeri selama prosedur anestesi
untuk pembedahan atau saat di luar kamar
operasi.
Dikarenakan respon simpatis
dipengaruhi oleh obat-obatan analgesik,
ukuran pupil dan variasinya mungkin
mencerminkan tingkat analgesia. Tujuan
dari penelitian yang telah ada adalah untuk
menilai sensitifitas, spesifisitas, dan akurasi
respon pupil terhadap sumber cahaya yang
terkalibrasi untuk meneilai adekuatnya
analgesic sebelum dilakukan tindakan di
ICU. Pupilometri dilakukan sebelum
tindakan dan dievaluasi sebagai prediktor
adanya nyeri saat selama tindakan yang
diukur menggunakan Behavir Pain Scale.
Sebagai tujuan sekunder, variasi pada vital
sign (cth HR dan TD) dibandingkan
sebelum dan selama prosedur nosiseptif.
METODE
Protokol telah disetujui oleh IRB
(Société de Réanimation de Langue
Française CE-13–35), dan persyaratan
untuk informed concent tertulis dibebaskan
oleh IRB. Dengan demikian, semua pasien
secara lisan diberitahu dan setuju untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Kami
secara prospektif mengikutsertakan pasien-
pasien dengan selulitis necrotizing cervical
derajat berat, yang dikaitkan dalam
beberapa kasus dengan mediastinitis.
Pasien pada penelitian ini membutuhkan 3
kali tindakan surgical dressing per hari,
masing-masing berlangsung 15-30 menit.
Dressing terdiri atas debridement jaringan
nekrosis, pembersihan menggunakan
larutan antiseptik, dan memposisikan
sistem drainase superfisial dan dalam.
Seperti yang kami jelaskan sebelumnya,
pasien menggunakan ventilasi mekanik
selama tindakan, dan pasien disedasi
menggunakan cairan infus kontiniu yaitu
IV flunitrazepam dan Fentanyl sebagai
analgesik. Semua pasien memiliki skore
Richmon Agitation Sedation Scale -5
sebelum memulai tindakan dressing.
Desain penelitian dimulai dengan
pengykuran pupil dan variabel
hemodinamik (HR, TD, Noninvasif atau
kateter arteri), diikuti dengan segera
tindakan pergantian dressing. BPS dicatat
selama dilakukannya tindakan.
Pupilometri diukur menggunakan
Neurolight™ (ID MED™, Marseille,
France). Alat ini menghasilkan 1-detik 150
Lux cahaya dan mendeteksi perubahan
pada pupil menggunakan sebuah kamera
infrared. Pengukuran pupil dilakukan di
bawah kain steril sebelum dimulainya
tindakan dressing untuk membatasi cahaya
lampu dalam pengukuran. Mata yang
sebelahnya ditutup. Alay Neurolight dapat
secara otomatis mengukur diameter
maksimal dan minimal pupil (sebelum dan
sesudah pemberian cahaya, secara
bergantian), persentase variasi pupil
([diameter maksimal - diameter minimal] /
diameter maksimal), kecepatan di mana
diameter berkurang, dan latensi setiap
variasi (antara cahaya dan awal variasi
pupil). Pengukuran dilakukan sebanyak dua
kali pada setiap pasien, dan rata-rata antara
kedua pengykuran dicatat.
Selama pergantian dressing, respon
behavioral dievaluasi menggunakan BPS
untuk pasien pasien nonkomunikatif. Pada
penelitian ini, ambang BPS kami adalah 3
untuk ketidakadaannya behavioral nyeri
selama prosedur dressing. Untuk proses
analisa, pasien dipisahkan ke dalam 2
kelompok : mereka yang mengekspresikan
perilaku nyeri (BPS >3) atau tidak (BPS =3)
selama tindakan.
ANALISA STATISTIK
Dalam studi awal ini, tidak ada
datan yang tersedia untuk memperkirakan
perhitungan jumlah sampel. Variabel
kuantitatif dinyatakan sebagai median
(rentang interkuartil). Karena beberapa
variabel tidak terdistribusi secara normal
dalam populasi kami (terutama persentase
dan kecepatan variasi ukuran pupil),
perbandingan antar kelompok
menggunakan pengukuran nonparametrik
Mann-Whitne U tests.
Akurasi diagnostik variabel
pupilometri dievaluasi menggunakan kurva
karakteristik operasi penerima. Perhitungan
area di bawah kurva (AUC) digunakan
untuk memprediksi perubahan >1 unit pada
skala BPS sebelum dan saat operasi. 95%
interval kepercayaan pada AUC, senilities,
dan spesifisitas diperkirakan menggunakan
bootstrap operations. Semua bootstrap
operation untuk perhitungan interval
kepercayaan menggunakan resampling
nonparametrik dan dan metode persentil.
Untuk masing-masing perkiraan, 2000
duplikat dihitung.
Sensitifitas, spesifisitas, nilai
prediktif negatif, nilai prediktif positif, dan
nilai cutoff terbaik dihitung berdasarkan
index Youden (didefinisikan sebagai
jumlah dari [sensitivitas + spesifisitas - 1]).
Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan software R-statistik
(http://www.r-project.org/, The R Yayasan
statistik Komputasi, Wina, Austria). Nilai
3-sided P <0,05 dianggap signifikan secara
statistik.
HASIL
Total 37 pasien dengan selulitis
diikutsertakan. Di antara pasien ini, 8 orang
juga menunjukkan mediastinitis, 22 adalah
laki-laki (59,5%), usia rata-rata adalah 54
tahun (rentang, 39-63), dan ratrata skor
Simplified Acute Physiology Score II
adalah 36(rentang, 26-42). Penilaian
dilakukan saat onset penyakit pada hari
kedua (rentang, 1-2) setelah masuk ICU.
Semua pasien memiliki skor BPS =
3 sebelum tindakan dressing dan untuk
penilaian pupil, serta 24 (65%)
menunjukkan perilaku nyeri (BPS >3)
selama tindakan dressing. Sebelum
pergantian dressing, hemodinamik dan
variabel pupil berbeda pada pasien yang
tidak menunjukkan perilaku nyeri (BPS >3,
median BPS = 5 [rentang, 4-6,2]). Secara
khusus, HR lebih lambat pada pasien yang
tidak menunjukkan nyeri (85 [76,8-95,8] vs
100 [85-102] kali per menit; P=0,014);
median diameter lebih rendah (1,8[1,8-2] vs
2,5[2-2,8] mm; P=0,0018); median
diameter maksimal lebih rendah (2,2[2,1-
2,3] dan 4,1[3-4,5] mm; P<0,001);
persentase varian rata-rata lebih rendah
(13% [11-18] dan 34,5% [25,2-38,5]; P <
0,001) dan kecepatan rata-rata lebih tinggi
(1,1[1-1,5] dan 3,7[2,4-3,9]mm/s;
P<0,001), masing-masing. Tekanan darah
rata-rata dan laten tidak berbeda antara
pasien yang menunjukan nyeri dengan BPS
dengan mereka yang tidak.
Kurva karakteristik operasi
receiver digunakan untuk menilai
kemampuan masing-masing parameter
yang menarik untuk memprediksi adanya
nyeri (Gbr. 1). Berdasarkan perhitungan
AUC, persentase variasi pupil adalah 0,938
(0,849-0,942), kecepatannya adalah 0,95
(0,655-0,817) dan 0,938 (0,833-0,942),
masing-masing, latensi sebesar 0,607
(0,412-0,606) serta HR 0,655 (0,436-
0,853). Ambang terbaik untuk setiap
parameter interest untuk prediksi nyeri
tercantum dalam Tabel 1. Di antara
beberapa parameter pupil, persentase
variasi mungkin berhubungan dengan
sensitivitas tertinggi dalam memprediksi
adanya nyeri sesuai dengan BPS skor> 3 di
populasi kami.
DISKUSI
Kami menemukan bahwa respon
pupil dapat menjadi alat yang valid untuk
mengevaluasi kedalaman analgesik dan
memprediksi adanya nyeri ketika tindakan
bedah dressing pada pasien dengan selulitis
yang dilakukan di ICU.
Karena perubahan hemodinamik
tidak berhubungan secara valid dengan
nyeri pada pasien dengan penyakit kritis,
guideline terbaru merekomendasikan
bahwa pengasuh pasien tidak dapat
melaporkannya sendiri namun harus
menggunakan alat penilaian perilaku nyeri
seperti BPS pada pasien dengan fungsi
motorik utuh. Refleks dilatasi pupil dalam
respon terhadap stimulus nyeri telah
dilaporkan pada pasien anak dan dewasa
serta pada pasien di bawah anestesi umum
atau yang disedasi secara dalam di ICU.
Ukuran pupil dan variasi (refleks cahaya)
yang dihasilkan dari keseimbangan
simpatis dan parasimpatis dapat diuji
menggunakan flash atau cahaya.
 Karena kami melihat kepada cara
untuk mendeteksi resiko nyeri pada pasien
selama operasi pergantian dressing, kami
menilai refleks kontriksi pupil terhadap
cahaya sebelum dimulainya prosedur
pergantian dressing. Pendekatan ini
memungkinkan kita untuk menghidari hal-
hal yang dapat menambah nyeri pada
pasien. Refleks respon cahaya sepenuhnya
dijelaskan dan dapat berubah menggunakan
sedasi atau pengaktifasian simpatis. Secara
spesifik kadar aktivitas simpatis yang tinggi
menghasilkan ukuran pupil yang lebih
lebar. Dengan demikian, persentase variasi
pupil ini sangat menarik karena merupakan
suatu penilaian fungsional tergadap
motilitas pupil, dan mengevaluasi efek
obat-obatan sedatif dan analgesik pada
keseimbangan simpatis/parasimpatis.
Gbr 1. Kurva . Receiver operating characteristics (ROC)
untuk diameter minimal, diameter maksimal, persentase
variasi pupil, dan kecepatan terkait dengan perasaan nyeri
selama prosedur.
Gbr 2. Hubungan antara diameter pupil maksimal dan
persentase variasi.
Pada penelitian kami, penurunan dalam
persentase variasi pupil pada pasien yang
tidak menunjukkan perilaku nyeri (BPS =3
selama prosedur) mungkin dihasilkan dari
diameter maksimal yang kecil (gambar
2)terkait dengan inhibisi simpatis (dilatasi
pupil terbatas) dan inhibisi konstriksi pupil
akibat analgesik. Bagaimanapun, pasien-
pasien dengan diameter pupil yang lebar
dan variasi terbesar adalah mereka yang
menunjukkan perilaku nyeri selama
tindakan, kemungkinan besar akibat
insufisiensi analgesik. Observasi ini
mungkin mencerminkan tingkat aktifitas
basal simpatis yang tinggi sebelum
pergantian dressing bahkan pada pasien
yang telah disedasi (Richmond Agitation
Sedation Scale = -5 dan BPS = 3) serta
memprediksi insufisiensi analgesik pada
preosedur berbahaya lainnya.
Berdasarkan temuan kami,
menunjukkan bahwa ambang variasi pupil
19% kemungkinan berhubungan dengan
tingginya tingkat discrimination terhadap
adanya nyeri (BPS >3) selama
dilakukannya prosedur dalam populasi
kami. Temuan ini mendorong, dan
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
menilai sensitifitas dari nilai-nilai ambang
ini.
Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa
pupilometri merupakan metode valid yang
dapat memandu pengasuh di ICU untuk
secara proaktif mengidentifikasi apakah
pasien beresiko mnegalami insufisiensi
analgesik sebelum dilakukan prosedur
berbahaya. Oleh karena kesederhanaan
pengukuran, variabel ini dapat diaplikasikan
ke dalam praktik klinis perawat dan
pengasuh non medis. Studi awal ini
mempertimbangkan hipotesis umum saja,
dan kami merekomendasikan bahwa 19%
ambang pupil dapat digunakan secara hati-
hati pada pasien dengan komorbid berat atau
pada pasien lansia dengan penurunan motiliti
pupil. Dalam studi awal ini, tidak dilakukan
perhitungan ukuran sampel., yang dapat
membatasi ketepatan perkiraan kami.
Penelitain prospektif dalam populasi besar
perlu dilakukan sebelum penggunaan secara
luas pupilometri untuk titrasi obat-obat
analgesik pada prosedur bedah berbahaya di
ICU.
Tabel 1. Estimasi spesifisitas, sensitifitas, akurasi, nilai prediksi negatif, nilai prediksi positif menggunakan nilai ambang
terpilih untuk setiap variabel interest
DAFTAR PUSTAKA
1. Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A,
Novel E, Deschaux I, Lavagne P, Jacquot
C. Assessing pain in critically ill sedated
patients by using a behavioral pain scale.
Crit Care Med 2001;29:2258–63
2. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC,
Bailey M, Bass F, Howe B, McArthur C,
Seppelt IM, Webb S, Weisbrodt L;
Sedation Practice in Intensive Care
Evaluation (SPICE) Study Investigators;
ANZICS Clinical Trials Group. Early
intensive care sedation predicts long-term
mortality in ventilated critically ill patients.
Am J Respir Crit Care Med 2012;186:724–
31
3. Myhren H, Tøien K, Ekeberg O,
Karlsson S, Sandvik L, Stokland O.
Patients’ memory and psychological
distress after ICU stay compared with
expectations of the relatives. Intensive Care
Med 2009;35:2078–86
4. Larson MD, Kurz A, Sessler DI, Dechert
M, Bjorksten AR, Tayefeh F. Alfentanil
blocks reflex pupillary dilation in response
to noxious stimulation but does not
diminish the light reflex. Anesthesiology
1997;87:849–55
5. Guglielminotti J, Mentré F, Gaillard J,
Ghalayini M, Montravers P, Longrois D.
Assessment of pain during labor with
pupillometry: a prospective observational
study. Anesth Analg 2013;116:1057–62
6. Rouche O, Wolak-Thierry A, Destoop Q,
Milloncourt L, Floch T, Raclot P, Jolly D,
Cousson J. Evaluation of the depth of
sedation in an intensive care unit based on
the photo motor reflex variations measured
by video pupillometry. Ann Intensive Care
2013;3:5
7. Aissou M, Snauwaert A, Dupuis C,
Atchabahian A, Aubrun F, Beaussier M.
Objective assessment of the immediate
postoperative analgesia using pupillary
reflex measurement: a prospective and
observational study. Anesthesiology
2012;116:1006–12
8. Paulus J, Roquilly A, Beloeil H, Théraud
J, Asehnoune K, Lejus C. Pupillary reflex
measurement predicts insufficient
analgesia before endotracheal suctioning in
critically ill patients. Crit Care
2013;17:R161
9. Li D, Miaskowski C, Burkhardt D,
Puntillo K. Evaluations of physiologic
reactivity and reflexive behaviors during
noxious procedures in sedated critically ill
patients. J Crit Care 2009;24:472.e9–13
10. Fihman V, Raskine L, Petitpas F,
Mateo J, Kania R, Gravisse J, Resche-
Rigon M, Farhat I, Berçot B, Payen D,
Sanson-Le Pors MJ, Herman P, Mebazaa A.
Cervical necrotizing fasciitis: 8-years’
experience of microbiology. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2008;27:691–5
11. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ,
Brophy GM, O’Neal PV, Keane KA,
Tesoro EP, Elswick RK. The Richmond
AgitationSedation Scale: validity and
reliability in adult intensive care unit
patients. Am J Respir Crit Care Med
2002;166:1338–44
12. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW,
Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin
JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr
DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK,
Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B,
Skrobik Y, Jaeschke R; American College
of Critical Care Medicine. Clinical practice
guidelines for the management of pain,
agitation, and delirium in adult patients in
the intensive care unit. Crit Care Med
2013;41:263–306
13. Robin X, Turck N, Hainard A, Tiberti
N, Lisacek F, Sanchez JC, Müller M.
pROC: an open-source package for R and
S+ to analyze and compare ROC curves.
BMC Bioinformatics 2011;12:77
14. Constant I, Nghe MC, Boudet L,
Berniere J, Schrayer S, Seeman R, Murat I.
Reflex pupillary dilatation in response to
skin incision and alfentanil in children
anaesthetized with sevoflurane: a more
sensitive measure of noxious stimulation
than the commonly used variables. Br J
Anaesth 2006;96:614–9
18. Taylor WR, Chen JW, Meltzer H,
Gennarelli TA, Kelbch C, Knowlton S,
Richardson J, Lutch MJ, Farin A, Hults KN,
Marshall LF. Quantitative pupillometry, a
new technology: normative data and
preliminary observations in patients with
acute head injury. Technical note. J
Neurosurg 2003;98:205–13
19. Larson MD, Talke PO. Effect of
dexmedetomidine, an alpha2adrenoceptor
agonist, on human pupillary reflexes during
general anaesthesia. Br J Clin Pharmacol
2001;51:27–33
20. Ferrari GL, Marques JL, Gandhi RA,
Heller SR, Schneider FK, Tesfaye S,
Gamba HR. Using dynamic pupillometry as
a simple screening tool to detect autonomic
neuropathy in patients with diabetes: a pilot
study. Biomed Eng Online 2010;9:26
21. Micieli G, Manni R, Tassorelli C,
Osipova V, Tartara A, Nappi G. Sleep-
apnoea and autonomic dysfunction: a
cardiopressor and pupillometric study. Acta
Neurol Scand 1995;91:382–8

15. Larson MD, Sessler DI, Ozaki M,

McGuire J, Schroeder M. Pupillary
assessment of sensory block level during
combined epidural/general anesthesia.
Anesthesiology 1993;79:42–8

16. Chen JW, Gombart ZJ, Rogers S,

Gardiner SK, Cecil S, Bullock RM.
Pupillary reactivity as an early indicator of
increased intracranial pressure: the
introduction of the Neurological Pupil
index. Surg Neurol Int 2011;2:82

17. Eilers H, Larson MD. The effect of

ketamine and nitrous oxide on the human
pupillary light reflex during general
anesthesia. Auton Neurosci 2010;152:108–
14