Alamat : Jalan KH. Moch. Khotib Parwasal Dalam Siantan Tengah Kec. Pontianak Utara Tp.

(0561) 7561407

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Irvan

Tempat dan tanggal lahir : Pontianak, 10 Oktober 1999
Alamat : Jalan. Parwasal Gg. Manggis RT/RW 003/003

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengikuti kegiatan Ujian Nasional SMA/MA. Tahun Pelajaran 2019-2020
(Mengundurkan Diri);
2. Tidak aktif lagi sebagai siswa MA Al-Mujtahid sejak 22 Januari 2020

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 22 Januari 2020

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

Materai 6000

(…………………………………) Muhammad Irvan

 Alamat : Jalan KH. Moch. Khotib Parwasal Dalam Siantan Tengah Kec. Pontianak Utara Tp. (0561) 7561407

Sekretariat Jln. Cianten Kp. Pasirastana Ds. Pasirwaru Kec. Bl.Limbangan - Garut. Tlp. (0262) 438540 email: mts_assyukur@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

No. MTs.10.05/PP.01.1/s-74/078/2012

Yang bertandatangan dibawah ini di Kepala MTs As-Syukur Desa Pasirwaru Kecamatan Bl.
Limbangan Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rohmayanti

Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 10 Februari 1997

No. Induk : 091070183

Nama Orang Tua : Idin

Alamat : Kp. Pasirwaru, Desa Pasirwaru, Kec. Bl. Limbangan – Garut

Terhitung sejak tanggal 20 Februari 2012 siswa tersebut diatas serta terdaftar sebagai
peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2011 – 2012 sudah tidak aktif (keluar) dari MTs
As-syukur dengan alasan orang tua.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, April 2012

Kepala MTs As-Syukur

Materai 6000

Asep Komarudin, S.Pd.I

 Alamat : Jalan KH. Moch. Khotib Parwasal Dalam Siantan Tengah Kec. Pontianak Utara Tp. (0561) 7561407

Sekretariat Jln. Cianten Kp. Pasirastana Ds. Pasirwaru Kec. Bl.Limbangan - Garut. Tlp. (0262) 438540 email: mts_assyukur@yahoo.co.id

Nomor : MTs.512/10.05/PP.01.1/079/2012 Garut, 21 April 2012

Lamp :-
Hal : Pemberitahuan
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Dosen UIN
di
Tempat

Assalam’ualaikum Wr. Wb.

Salam teriring do’a semoga segala aktivitas kita senantiasa ada dalam petunjuk
dan lindungan Allah SWT. Amin
Selanjutnya sehubungan dengan akan dilaksanakannya Ujian Nasional SMP/MTs pada
tanggal 23-26 April 2012, maka dengan ini kami beritahukan bahwa,
Nama : Nanang Yusup
NIM : 1211205089
PRODI : Pendidikan Matematika
Kelas : Matematika A
Tidak dapat mengikuti perkuliahan pada hari minggu tanggal 22 April 2012,
dikarenakan kepentingan pelaksanaan persiapan Ujian Nasional SMP/MTs di tempat tugas
kami.
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
penuh rasa tanggungjawab. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Mengetahui:
Ketua Panra UN 2011-2012/ Hormat Kami
Kepala MTs As-Syukur

Asep Komarudin, S.Pd.I Nanang Yusup