PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
PT. PENTA BALI MEDIA (Klinik PENTA Medica)
DENGAN
RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
TENTANG
PENYEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN

No. : ............................................ (Pihak Pertama)

No. : ............................................ (Pihak Kedua)

Pada hari ini ..........., Tanggal.................... bulan .................tahun................................., kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : dr. A. A. Gd. Yudi Yunardhana P.

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl Teuku Umar Barat – Marlboro No. 88 Denpasar
No. Telepon : 0361 – 490709
Fax : 0361 - 490708

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. PENTA BALI MEDIA (Klinik PENTA Medica) yang untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : …………………………………………………

Jabatan : Direktur
Alamat : ………………………………………………..
No. Telepon : ……………………..
Fax : ……………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS Pratama Gema Santi Nusa Penida yang untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan itikad baik, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan maupun tekanan dari
pihak manapun, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam bidang Rujukan
dan Penjaminan Biaya Pelayanan Kesehatan, serta pelayanan Evakuasi Medis, dengan ketentuan/syarat-
syarat sebagaimana tertulis di dalam pasal-pasal berikut dibawah ini.

1 Paraf………
 Pasal 1
Definisi

1. Perjanjian adalah naskah perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan ini beserta seluruh
lampiran-lampirannya dan perjanjian tambahan/ perubahan (addendum) yang menyertainya
dan dimasukkan kemudian.
2. Pasien Umum adalah pasien yang dimana biaya atas pelayanan kesehatannya menjadi
tanggungan pasien itu sendiri dan dibayarkan secara tunai sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit.
3. Pasien Klinik Penta Medica adalah pasien yang dimana biaya atas pelayanan kesehatannya
menjadi tanggungan dari PIHAK PERTAMA.
4. Surat Jaminan Pembayaran / Guarantee of Payment (GoP) adalah surat resmi yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA yang digunakan sebagai bukti penjaminan pembayaran di rumah sakit.
5. Person in Charge (PIC) adalah seseorang yang ditunjuk untuk bertanggung jawab atas hal-hal
tertentu.

Pasal 2
Ketentuan Umum

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA selaku rumah sakit rujukan guna memberikan jasa
pelayanan kesehatan lebih lanjut bagi pasien PIHAK PERTAMA, baik sebagai Pasien Umum maupun
sebagai Pasien Klinik Penta Medica.
2. Jika dibutuhkan, PIHAK KEDUA dapat menunjuk PIHAK PERTAMA sebagai pelaksana layanan
Evakuasi Medis bagi pasien di rumah sakit PIHAK KEDUA.
3. Kedua belah pihak juga setuju untuk berkolaborasi didalam bidang pelayanan kesehatan lainnya
yang belum tercantum pada Perjanjian ini dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati oleh kedua
pihak secara terpisah.

Pasal 3
Rujukan dan Penjaminan Pembayaran Pelayanan Kesehatan

1. PIHAK KEDUA memberikan jasa pelayanan, khusus dan terbatas kepada semua pasien PIHAK
PERTAMA yang membutuhkan, baik berupa rawat jalan, rawat inap termasuk operasi maupun
perawatan ICU.
2. Kedua belah pihak juga sepakat bahwa apabila karena satu dan lain hal yang berkaitan dengan
alasan sepihak, ternyata PIHAK KEDUA menolak untuk menangani suatu kasus medis dan atau tidak
dapat memberikan jasa pelayanan kesehatan kepada pasien PIHAK PERTAMA sebagaimana yang
diperjanjikan dan disepakati dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA dapat merujuk kasus medis
termaksud kepada pemberi jasa pelayanan medis lainnya.
3. PIHAK PERTAMA akan memberikan informasi mengenai keterangan diri serta status medis terkini
yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA atas diri pasien yang dirujuk ke rumah sakit PIHAK KEDUA.
2 Paraf………
4. Atas diperolehnya konfirmasi dari PIHAK KEDUA mengenai diterimanya rujukan pelayanan medis
untuk pasien PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA akan menerbitkan Surat Jaminan
Pembayaran / GoP dengan suatu jumlah jaminan tertentu atas biaya pelayanan medis serta biaya
terkait lainnya yang timbul sebagai akibat diberikannya jasa pelayanan medis oleh PIHAK KEDUA
kepada pasien PIHAK PERTAMA. Surat Jaminan Pembayaran ini hanya berlaku untuk Pasien Klinik
Penta Medica. Untuk Pasien Umum, maka segala bentuk tanggung jawab atas biaya pelayanan
kesehatan yang ditimbulkan merupakan tanggungan pasien tersebut.
5. PIHAK KEDUA bersedia untuk memberikan resume medis tertulis (Medical Report) atas pasien yang
mendapatkan pelayanan medis rawat jalan maupun Rawat Inap setelah mendapatkan persetujuan
dari pihak pasien/keluarga.

Pasal 4
Evakuasi Medis

1. Sebagaimana dicantumkan pada Pasal 2 diatas, apabila dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA akan melakukan evakuasi medis terhadap pasien PIHAK KEDUA. Namun, bilamana karena
suatu hal dan lain hal yang berkaitan dengan alasan sepihak ternyata PIHAK PERTAMA menolak
untuk dan atau tidak dapat menangani evakuasi medis tersebut, maka PIHAK KEDUA dapat
meminta pihak lain untuk melakukan evakuasi medis termaksud.
2. Dalam hal evakuasi medis atas diri anggota atau pasien PIHAK KEDUA yang akan dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan kepada PIHAK PERTAMA keseluruhan
informasi terkini mengenai keterangan diri dan status medis dari pasien termaksud untuk
memperlancar proses evakuasi medis termaksud setelah pasien/keluarga pasien menandatangani
surat pernyataan persetujuan.
3. PIHAK PERTAMA akan berhubungan langsung dengan pasien terkait dengan pembiayaan dari
layanan evakuasi medis tersebut dan tidak akan membebankan biaya tersebut kepada PIHAK
KEDUA, kecuali dinyatakan demikian.
4. Jasa rujukan dari kegiatan evakuasi medis ini adalah sesuai dengan yang telah diatur dan disepakati
pada Pasal 7 Ayat (7) Perjanjian ini.

Pasal 5
Hak dan Kewajiban

1. PIHAK PERTAMA wajib untuk memberikan pelayanan yang profesional dalam setiap layanan yang
diberikan kepada klien/ pasien PIHAK KEDUA, termasuk dalam jasa evakuasi medis.
2. PIHAK PERTAMA wajib untuk melunasi biaya perawatan Pasien Klinik Penta Medica kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan nominal yang tercantum pada Surat Jaminan Pembayaran dan dalam jangka
waktu yang telah disepakati pada Pasal 7 Ayat (3) Perjanjian ini.
3. Dalam perannya sebagai perujuk, PIHAK PERTAMA berhak untuk merujuk Pasien Klinik Penta Medica
ke fasilitas kesehatan lainnya apabila fasilitas dan/ atau layanan yang diperlukan oleh pasien tersebut
tidak tersedia di rumah sakit PIHAK KEDUA.
3 Paraf………
4. PIHAK PERTAMA berhak untuk menerima segala bentuk dokumen dan laporan medis Pasien Klinik
Penta Medica dari PIHAK KEDUA dalam jangka waktu yang telah disepakati.
5. PIHAK KEDUA wajib untuk memberikan layanan terbaik bagi setiap pasien PIHAK PERTAMA yang
menjalani perawatan di rumah sakit PIHAK KEDUA.
6. PIHAK KEDUA wajib untuk memberikan laporan medis terkini dan segala bentuk dokumen lainnya
kepada PIHAK PERTAMA, sepanjang dokumen tersebut dibutuhkan dalam proses pengklaiman ke
asuransi pasien.
7. PIHAK KEDUA wajib untuk menyerahkan Medical Report (MR) pasien PIHAK PERTAMA dengan
lengkap dan rapi.
8. PIHAK KEDUA wajib menyediakan Person in Charge (PIC) untuk memudahkan komunikasi dan
koordinasi antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam menjalankan isi dari Perjanjian ini.
9. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima pelunasan pembayaran dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan
nominal yang tercantum pada Surat Jaminan Pembayaran dan dalam jangka waktu yang telah
disepakati pada Pasal 7 Ayat (3) Perjanjian ini.

Pasal 7
Tarif dan Pelunasan Biaya

1. PIHAK KEDUA menjamin bahwa keseluruhan tagihan biaya pelayanan medis yang dibuat dan
dikirimkan kepada PIHAK PERTAMA, adalah dihitung berdasarkan Tarif Rumah Sakit PIHAK KEDUA
yang telah disampaikan sebelumnya kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA akan memberikan keringanan harga kepada PIHAK PERTAMA sebesar 10% dari total
biaya rawat inap tidak termasuk administrasi, obat, pemakaian alat-alat kesehatan, sewa alat
(Brochoscopy, Endoscopy, Ventilator dll ), serta darah PMI untuk pasien PIHAK PERTAMA.
3. Dalam perannya sebagai penjamin pembayaran, PIHAK PERTAMA akan melunasi tagihan dari PIHAK
KEDUA dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA.
4. Kedua belah pihak bersepakat, bahwa PIHAK PERTAMA akan membebaskan PIHAK KEDUA dari
kewajiban dan tanggung jawab hukum yang timbul sebagai akibat dilakukannya tindakan evakuasi
medis oleh PIHAK PERTAMA terhadappasien PIHAK KEDUA, dimana dalam hal ini PIHAK PERTAMA
akan memberikan tarif evakuasi medis langsung dari pasien yang bersangkutan, sehingga karenannya
PIHAK PERTAMA yang akan bertanggung jawab dalam hal melakukan penagihan langsung biaya jasa
Evakuasi medis termaksud kepada pasien/asuransi yang berkepentingan.
5. Jasa pelayanan evakuasi medis akan diberikan kepada PIHAK KEDUA, dengan nominal yang akan
disepakati oleh kedua belah pihak pada saat terdapat kasus evakuasi medis dari PIHAK KEDUA.

Pasal 8
Jangka Waktu Perjanjian

4 Paraf………
1. Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun, terhitung sejak perjanjian ini ditandatangani dan dapat
diperpanjang kembali secara otomatis.
2. Apabila dalam masa perjanjian ini hasil kerjasamanya dinilai kurang baik, maka masing-masing pihak
berhak mengundurkan diri dari perjanjian ini tanpa melupakan kewajiban dari masing-masing pihak,
dengan syarat agar pihak yang menghendaki berakhirnya perjanjian kerjasama ini memberitahukan
maksudnya kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari sebelum
penghentian kerjasama diberlakukan.

Pasal 9
Kerahasiaan

Mengacu kepada kode etik profesi dalam bidang pelayanan medis yang dianut oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA, serta berpegang pada norma-norma etika usaha yang berlaku, maka kedua
belah pihak sepakat untuk memberlakukan persyaratan bahwa masing-masing pihak berkewajiban untuk
menjaga secara teguh dan atau tidak menyebarkan setiap informasi yang diperoleh dari dan atau
mengenai kegiatan usaha masing-masing pihak dalam keadaan apapun, kecuali pihak-pihak yang secara
operasional menurut tugas dan tanggung jawab serta kewajibannya harus terlibat dalam pelaksanaan
kesepakatan ini, atau secara hukum diwajibkan oleh undang-undang yang berlaku di wilayah Republik
Indonesia.

Pasal 10
Perselisihan dan Ketentuan Hukum

1. Kedua belah bersepakat bahwa, selama masa berlakunya kesepakatan ini, maka masing-masing pihak
memiliki kewajiban hukum untuk mematuhi dan melaksanakan segala persyratan yang telah disetujui
bersama dan tertulis dalam kesepakatan ini.
2. Dalam hal timbulnya perbedaan pendapat atas isi atau persyaratan yang tercantum didalam
perjanjian kerja ini, yang mengakibatkan timbulnya perselisihan antara kedua belah pihak, maka
keduanya bersepakat untuk menyelesaikan perbedaan pendapat dan perselisihan tersebut secara
kekeluargaan dan musyawarah mufakat dengan tunduk kepada ketentuan dan peraturan perundang-
undangan secara hukum acara yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
3. Selanjutnya apabila perbedaan pendapat/perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka kedua belah pihak bersepakat untuk menyelesaikannya melalui
badan peradilan umum, dan dalam hal ini memilih serta menetapkan domisili hukum pada Pengadilan
Tinggi setempat.

5 Paraf………
Demikian Kesepakatan ini dibuat serta disetujui serta ditanda tangani bersama oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA tanpa adanya tekanan dari Pihak manapun, dibuat rangkap dua diberi materai secukupnya
serta tidak bertentangan satu sama lainnya, dan dibagikan kepada masing-masing Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. PENTA BALI MEDIA .........................................................
(Klinik PENTA Medica) ....................................

dr. A.A Gd Yudi YunardhanaP. ........................................................

Direktur ......................
NIP : ............................................

6 Paraf………