KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA BARAT

RESOR SOLOK KOTA
PRO JUSTITIA :

LAPORAN POLISI
NOMOR : LP / 10 / I / 2020 / Sat Lantas

--- Pada hari ini Selasa tanggal 21 Januari tahun dua ribu dua puluh sekira pukul
13:00 Wib, saya :------------------------------------------------------------------
----------------------------- FANNY GUNAWAN ---------------------------------
Pangkat BRIPKA NRP 85121567 yang bekerja pada kantor Kepolisian tersebut diatas
telah menerima berita / pemberitahuan dari masyarakat telah terjadinya kecelakaan
lalu lintas jalan.-----------------------------------------------------------------

1 Hari, tanggal, dan waktu Minggu tanggal 19 Januari 2020 Sekira pukul
terjadinya kecelakaan Lalu 15:00 Wib. (siang hari)
Lintas
2 Tempat Kejadian Kecelakaan Jalan umum lintas sumatera aur duri nagari
Lalu Lintas sumani kab. Solok.
3 Pokok – pokok kejadian

Tabrakan antara Sepeda motor honda supra X No.Pol BA 6610 P

dengan Sepeda motor yamaha mio No.Pol BA 3348
Sepeda motor dan pejalan EZ.
kaki / lepas kendali

Jenis Kendaraan yang Sepeda motor honda supra X No.Pol BA 6610 P

terlibat dengan Sepeda motor yamaha mio No.Pol BA 3348
EZ.
Dan lain–lain sebagainya

4 Identitas pengendara yang 1. N.ADITIAWARMAN, U : 68 Tahun, S : Koto /

tersangkut ( Nama, Umur, Minang, P. Tukang Ojek , A. Jorong Balai
Suku, Pekerjaan, Alamat ) Panjang Nagari saningbakar kab.
solok.(Pengendara Sepeda motor honda supra X
No.Pol BA 6610 P)

2. N.IRJA, U : 30 Tahun, S : Bodi / Minang, P.

Swasta , A. Kinawai Balimbing Kab.Tanah datar
(Pengendara Sepeda motor yamaha mio No.Pol BA
3348 EZ)

5 Keadaan Jasmani dan rohani 1. N.M.JALI, U : 68 Tahun, S : Minang, P. Dagang

Pengendara Penumpang Dsb , A. Jorong Bandaliko nagari sumani kab.
setelah terjadi Solok.(Penumpang Sepeda motor honda supra X
kecelakaan. No.Pol BA 6610 P)

Mengalami :luka dibagian kepala dan patah

tulang jari kaki sebelah kanan dirawat di RST
Solok.

6 Keadaan jalan, cuaca dsb Cuaca cerah, pada siang hari, Jalan beraspal,
permukaan kering lurus, pandangan kedepan tidak
terhalang, disekitar TKP ada pemukiman
masyarakat dan arus lalu Lintas sepi.

7 Gambar Posisi kendaraan Terlampir dalam sket gambar Tkp.

yang terlibat.
8 Identitas kendaraan yang Sepeda motor honda supra X No.Pol BA 6610 P
terlibat dengan Sepeda motor yamaha mio No.Pol BA 3348
EZ.
9 Identitas saksi , Nama, 1. N.Pgl DENI, U : 32 Tahun, S : Minang, P. Guru
Umur, suku, Pekerjaan, Honorer , A. aur duri nagari sumani kab.
Alamat. Solok.

10 Akibat tabrakan 1. N.M.JALI, U : 68 Tahun, S : Minang, P. Dagang

a.Korban Manusia , A. Jorong Bandaliko nagari sumani kab.
(Nama, Umur, Suku, Solok.(Penumpang Sepeda motor honda supra X
Pekerjaan, Alamat ) No.Pol BA 6610 P)
b.Meninggal Dunia, Luka
berat, luka ringan Mengalami :luka dibagian kepala dan patah
tulang jari kaki sebelah kanan dirawat di RST
 Solok.

11 Kerusakan Materil Kendaraan mengalami kerusakan ringan

12 Kerugian Harta Benda Rp.100.000 (lima ratus rupiah)

13 Uraian Singkat Jalannya Kejadian :

---- Benar pada hari dan tanggal tersebut diatas telah terjadi
kecelakaan lalu lintas di Jalan umum lintas sumatera aur duri nagari
sumani kab. Solok antara Sepeda motor honda supra X No.Pol BA 6610 P yang
dikendarai oleh sdr. ADITIAWARMAN yang datang dari arah sumani menuju
solok dan pada saat ditempat kejadian sepeda motor tersebut berbelok
kearah kanan dan disaat yang bersamaan datang Sepeda motor yamaha mio
No.Pol BA 3348 EZ yang dikendarai oleh Sdr. IRJA yang melaju dari arah
yang sama menabrak Sepeda motor honda supra X No.Pol BA 6610 P yang
dikendarai oleh sdr. ADITIAWARMAN hingga terjatuh , akibat dari
kecelakaan tsb penumpang Sepeda motor honda supra X No.Pol BA 6610 P yang
dikendarai oleh sdr. ADITIAWARMAN atas nama M.JALI mengalami luka
dibagian kepala dan patah tulang jari kaki kanan dan dirawat di RST
Solok. dan kendaraan terlibat laka lantas di amankan di Sat Lantas Polres
Solok Kota.--------------------------------------------------------------

14 Kesimpulan Sementara L I D I K

15 Barang Bukti yang disita 1. 1 (satu) unit Sepeda motor honda supra X
No.Pol BA 6610 P
2. 1 (satu) lembar STNK Sepeda motor honda
supra X No.Pol BA 6610 P
3. 1 (satu) lembar SIM C,an ADITIAWARMAN
4. 1 (satu) unit Sepeda motor yamaha mio No.Pol
BA 3348 EZ
5. 1 (satu) lembar STNK Sepeda motor yamaha mio
No.Pol BA 3348 EZ.
6. 1 (satu) lembar SIM C,an IRJA

16 Orang yang di tangkap NIHIL

--- Demikianlah Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah
dan jabatan pada saat sekarang ini kemudian ditutup dan di tanda tangani pada hari
dan tanggal tersebut diatas di kantor Sat Lantas Polres Solok Kota. ---------------

Solok, 21 Januari 2020

Yang membuat Laporan

FANNY GUNAWAN
BRIPKA NRP 85121567

Diketahui Oleh :
An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SOLOK KOTA
KASAT LANTAS
Selaku Penyidik

ZAMRI NALDI, SH
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 70121056