SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENDUDUKI JABATAN KEPALA DESA DEFINITIF

SELAMA 3 PERIODE JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
NIK : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Tempat Tgl Lahir : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : Kp. ………………………… RT ………. RW ………….
Desa ……………………….. Kec. ………………………
Kab. ……………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya TIDAK PERNAH menduduki jabatan

sebagai Kepala Desa Definitif selama 3 Periode masa Jabatan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benanrya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………., 20 ……
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
NIK : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Tempat Tgl Lahir : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : Kp. ………………………… RT ………. RW ………….
Desa ……………………….. Kec. ………………………
Kab. ……………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya BERSEDIA untuk dicalonkan menjadi

Kepala Desa Cihamerang Kecamatan Kabandungan Kabupaten Sukabumi Tahun 2019 dan
tidak akan mengundurkan diri selama masa pencalonan saya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benanrya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cihamerang, ……………….. 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

………………………………