STATUS UJIAN

Perempuan 47 Tahun dengan Tumor Mama Dextra

Pembimbing:

dr. Willy Yulianto, Sp.B

Disusun oleh:

Mianova Mintardi(030.12.167)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 19 FEBRUARI – 28 APRIL 2018

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

1
 STATUS UJIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Mianova Mintardi
NIM : 030.12.167
Dokter Pembimbing : dr. Willy Yulianto, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. Tiah Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal masuk RS : 19/04/2018
Alamat : Penusupan RT 005 RW 007 No. RM : 519608

2
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien yang dilakukan di bangsal
Bougenville Kelas III RSUD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 23 April 2018 pukul 07.00 WIB.
Keluhan Utama : Muncul luka yang berdarah pada payudara kanan
Keluhan Tambahan : Nyeri dan lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
± 3 tahun yang lalu pasien mengeluh muncul benjolan sebesar bola pingpong pada
payudara kanan disertai dengan nyeri. Benjolan teraba hangat, lunak, dapat digerakkan,
warna sama dengan kulit sekitar, tidak ada fluktuasi, dan permukaannya rata. Nyeri hilang
timbul dan tidak sampai mengganggu aktifitas. Perasaan tersebut bisa diabaikan oleh pasien,
karena dengan istirahat, pasien merasa lebih baik. Batuk (-), sesak (-), demam (-), mual (-),
muntah (-). Kemudian pasien memeriksakan diri ke poliklinik bedah RSUD Dr. Soeselo
Slawi dan didiagnosis tumor mama dextra dan direncanakan operasi pengambilan jaringan
untuk diperiksa PA. Pasien menolak dengan alasan suami pasien takut jika terjadi sesuatu
pada diri pasien.
± 5 bulan yang lalu pasien merasakan benjolan semakin membesar disertai dengan
nyeri yang bertambah berat, benjolan teraba keras dan terdapat luka kecil disekitar benjolan.
Semakin lama luka semakin membesar. Pasien juga mengaku benjolan disertai dengan
keluarnya cairan berwarna keruh pada puting. Luka pada payudara setiap hari dibersihkan
dengan menggunakan revanol. ± 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan penurunan nafsu
makan sehingga berat badan pasien menurun. Pasien juga mengeluhkan demam hilang
timbul, dan pusing hilang timbul. 5 hari yang lalu pasien datang ke poliklinik bedah RSUD
Dr. Soeselo Slawi dengan keluhan luka pada payudara kanan semakin membesar dan
mengeluarkan darah dan nanah yang semakin banyak. Selain itu, pasien mengeluh lemas,
disertai dengan mual dan muntah. Lalu pasien disarankan rawat inap untuk dilakukan
program operasi dan pemeriksaan PA. Pasien direncanakan operasi pada tanggal 24 April
2018.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat benjolan di bagian tubuh lain (-)
- Riwayat operasi sebelumnya (-)
- Hipertensi (-)
- DM (-)

3
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat hipertensi, diabetes melitus, jantung, paru, ginjal disangkal.
- Riwayat keganasan (-)
- Riwayat mengalami hal yang sama (-)

Riwayat Kebiasaan
- Riwayat kebiasaan konsumsi penyedap rasa (+)
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat konsumsi alkohol (-)
- Riwayat kebiasaan olahraga (-)

Riwayat Pengobatan
- Riwayat konsumsi air rebusan daun sirsak dan kunir putih selama ± 3 tahun
- Alergi obat (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

- Pendidikan terakhir: SMA

- Pekerjaan: ibu rumah tangga

- Pembiayaan dengan menggunakan JKN PBI

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Gizi cukup

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit, regular, isi cukup
Pernapasan : 20x /menit
Suhu : 37,3ºC

Antropometri
4
 Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 50 kg
BMI : 28,7 kg/m2 (Gizi Cukup)

Kepala
Ekspresi wajah : Menahan sakit
Simetri muka : Simetris
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata
Exophthalmos : -/- Enopthalmos : -/-
Kelopak : Oedem -/- Lensa : Jernih
Sklera : Ikterik -/- Gerakan bola mata : Hambatan (-)
Visus : Tidak diperiksa Konjungtiva : Anemis +/+

Telinga
Bentuk : Normotia Membran timpani : Tidak dinilai
Liang telinga : Lapang Penyumbatan : -/-
Serumen : +/+ Perdarahan : -/-
Cairan/sekret : -/- Tuli : -/-

Hidung
Bentuk : Normal Septum deviasi : -/-
Deformitas : (-) Cavum nasi : Lapang
Pernafasan cuping hidung : (-) Sekret : -/-
Concha Inferior : Eutrofi Epistaxis : -/-
Mulut
Bibir : Sianosis (-) Tonsil: T1-T1, tenang
Trismus : Tidak ada Faring: Tidak hiperemis
Lidah : Normoglosia, atrofi papil (-) Mukosa: Tidak hiperemis

Leher
Inspeksi : Oedem (-), hematom (-), benjolan (-)

5
 Palpasi : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Iktus Cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas kanan : ICS III-IV linea sternalis dekstra
Batas kiri : ICS V 2 cm lateral linea midklavikularis sinistra
Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus dextra sama dengan sinistra
Perkusi : Sonor dikedua hemithoraks
Auskultasi : Vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen
Inspeksi : Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spidernervi, tidak ada
efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.
Auskultasi : Bising usus 4x/menit
Palpasi : Dinding perut : Supel, nyeri tekan (-) pada perut bagian bawah, nyeri lepas (-
), defense muscular (-), massa (-), undulasi (-), turgor kulit
baik
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : Timpani di empat kuadran abdomen, pekak sisi (-), shifting dullness (-)

Genitalia
Inspeksi:
Inspeksi:
 OUE: discharge (-)
 Vagina: discharge (-), menstruasi (-)
Palpasi:

6
  Nyeri tekan (-)

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
CRT : <2” <2”
Lain-lain : edema (-) edema (-)
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
akral dingin (-) akral dingin (-)
deformitas (-) deformitas (-)
krepitasi (-) krepitasi (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
CRT : <2” <2”
Lain-lain : edema (-) edema (-)
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
akral dingin (-) akral dingin (-)
deformitas (-) deformitas (-)
krepitasi (-) krepitasi (-)

Status Lokalis
Regio : Payudara kanan

7
Inspeksi : Tampak ulkus pada payudara kanan tepi ireguler, permukaan berbenjol-
benjol, bentuk tidak teratur ukuran 10 x 8 cm
Palpasi :
 Teraba sekitar ulkus konsistensi keras, tidak dapat digerakkan, rapuh, dan mudah
berdarah
 KGB aksila tidak teraba

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 22/04/2018
HEMATOLOGI
Darah Rutin
- Leukosit : 12.6 [10^3/uL] (N: 3.6 - 11.0)
- Eritrosit : 13.5 [10^6/uL] (N: 3.8 - 5.20)
- Hemoglobin : 8.6 g/dL (N: 11.7 – 15.5)
- Hematokrit ` : 27 % (N: 35 - 47)
- Trombosit : 410 [10^3/ul] (N: 150-400)
Radiologis 22/04/2018
Pemeriksaan X Foto Thoraks PA

8
COR:
CTR < 50%
Bentuk dan letak dalam batas normal

PULMO:
Corakan bronkovaskular normal
Tak tampak bercak kesuraman pada kedua lapangan paru
Diafragma dan kedua sinus costophrenicus baik
Tampak lesi titik/sklerotik pada tulang rongga dada kanan

V. DIAGNOSIS
1. Tumor mama dextra curiga ganas dengan metastase ke paru (T4N0M1) disertai anemia
Dasar diagnosis :
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis
diketahui pasien mengeluh muncul luka pada payudara kanan. ± 3 tahun yang lalu muncul
benjolan sebesar bola pingpong pada payudara kanan disertai dengan rasa nyeri hilang
timbul. Benjolan dirasakan hangat, perabaan lunak, dapat digerakkan, dan warna sama
dengan kulit sekitar. ± 5 bulan yang lalu pasien merasa benjolan semakin membesar disertai
dengan nyeri yang semakin memberat. Benjolan teraba keras, tidak dapat digerakkan dan
terdapat luka kecil di sekitar benjolan. Nyeri dirasakan terus menerus semakin lama semakin
memberat. Benjolan disertai dengan keluarnya cairan berwarna keruh pada puting. Semakin

9
lama luka semakin membesar. Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan, demam yang
hilang timbul, pusing, penurunan nafsu makan, dan lemas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan pada payudara telah berubah menjadi
ulkus dengan benjolan yang rapuh dan mudah berdarah.

Diagnosis banding :
- Ulkus DM mama
- Ulkus kronis mama spesifik/non spesifik

VI. PENATALAKSANAAN
A. Tumor Mama Dextra
1. Rawat Inap
2. Medikamentosa
a. Infus RL 20 tetes per menit
b. Infus NaCl 20 tetes per menit
c. Ca glukonas 1 amp
d. Dexametason
e. Cefixim tab 2 x 200 mg
f. Transfusi 4 kolf (2 kolf/hari)
3. Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien yaitu
tumor payudara
- Menjelaskan penanganan untuk mengatasi tumor mama yaitu tindakan operasi
insisi biopsi sesuai indikasi. Selain itu dijelaskan juga komplikasi yang dapat
terjadi jika tatalaksana tidak dilakukan secara adekuat.
- Mejelaskan teknik operasi insisi biopsi.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu dilakukan pemeriksaan
lebih lanjut untuk menentukan derajat tumor dan mengetahui apakah ada
penyebaran pada bagian tubuh lain.
4. Persiapan Operasi
- Pemeriksaan laboratorium darah rutin
- Konsul Sp.An untuk menjalankan operasi
- Informed consent
- Pasien puasa selama 6 – 8 jam sebelum operasi
10
 - Rencana insisi biopsi dengan anestesi umum

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia Ad malam
Ad Fungsionam : Dubia Ad malam
Ad Sanationam : Dubia Ad malam

RESUME
Pasien perempuan usia 47 tahun datang ke poliklinik bedah RSUD Dr. Soeselo Slawi
dengan keluhan keluar darah dari payudara kanan yang disertai dengan nyeri. ± 3 tahun yang
lalu muncul benjolan sebesar bola pingpong pada payudara kanan disertai dengan rasa nyeri
hilang timbul. Benjolan dirasakan hangat, perabaan lunak, dapat digerakkan, dan warna sama
dengan kulit sekitar. ± 5 bulan yang lalu pasien merasa benjolan semakin membesar disertai
dengan nyeri yang semakin memberat. Benjolan teraba keras, tidak dapat digerakkan dan
terdapat luka kecil di sekitar benjolan. Nyeri dirasakan terus menerus semakin lama semakin
memberat. Semakin lama luka semakin membesar sehingga menjadi ulkus yang
mengeluarkan darah dan nanah. Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan, demam
yang hilang timbul, pusing, penurunan nafsu makan, dan lemas.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan suhu 37,3C (subfebris). Pada pemeriksaan
fisik tampak ulkus yang mengeluarkan darah dan nanah. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan peningkatan jumlah leukosit pada pemeriksaan laboratorium darah rutin.

Assessment : Tumor mama dextra curiga ganas dengan metastase paru

Management : Rawat inap
Infus RL 20 tetes per menit
Infus NaCl 20 tetes per menit
Injeksi Ca glukonas 1 amp
Dexametason
Cefixim tab 2 x 200 mg
Transfusi 4 kolf (2 kolf/hari)
Informed consent tindakan operasi
Konsul bagian anestesi untuk persiapan operasi
Management surgery : Pemeriksaan histopatologi dengan insisi biopsi

11
12