no kasus

kasus bisa ANC,

INC, PNC, GSR
(5Kasus) bisa
askep

1 ANC
2 ANC
3 INC
4 PNC
5 gsr
identitas

meliputi inisial, umur (yg ada di askep), keluhan utama(alasan masuk RS)
Initial Klien : Ny. N
Usia : 27 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan :IRT
Pendidikan : S1
Riwayat ginekologi
Riwayat KB :
Jenis KB yang digunakan sebelum hamil klien terakhir memakai KB suntik 3 bulan
selama 2 tahun.
Alasan Masuk RS : Pemeriksaan Kehamilan
Initial Klien : Ny. R
Usia : 24 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan :IRT
Pendidikan : SMA
Riwayat ginekologi
Riwayat KB :
Jenis KB yang digunakan sebelum hamil tdk memakai kb
Alasan Masuk RS : Pemeriksaan Kehamilan
Nama klien : Ny. N
Umur : 31 Tahun
Suku/Bangsa : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Suami : Tn.R
Umur : 31 Tahun
Suku /Bangsa : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Klien masuk Rumah Sakit diantar keluarga melalui IGD dengan keluhan nyeri
pinggang, menjalar ke ari-ari sejak tadi pagi. Keluar lendir bercampur darah dari
kemaluan sejak jam 09.00 Wib
Nama klien : Ny. N
Umur : 30 Tahun
Suku/Bangsa : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Suami : Tn.R
Umur : 32 Tahun
Suku /Bangsa : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Os datang ke IGD Rumah Sakit pada tanggal 4 Januari 2020 pukul 19.20 wib diantar
oleh keluarga nya dan mengeluh ingin melahirkan, nyeri yang dirasakan dengan
skala 8 di bagian perut hingga ke pinggang, nyeri hilang timbul.
Nama : Ny. “A”
Umur : 45 Tahun
Suku : Bugis
Nikah lamanya : 1 X / ± 27 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Keluhan utama
• Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dan lendir yang berbau dari jalan lahir.
Status obstertri : G 2 P1 A 0 hamil 41 minggu
hasil pemeriksaan
Keadaan umum : baikfisik
kesadaran : compos mentis
BB/TB : 55Kg/153cm

Kepala :
a. Kepala : Bentuk kepala mesosefal, bersih, tidak ada lesi dan benjolan, rambut bersih dan tidak rontok
b. Mata : simetris, sklera tidak ikterik, kontingtiva agak pucat
meliputi
c. Muka pengkajian headada
: pucat,tidak to toe, ttv, leopoold(
chloasma mengikuti format askep)
gravidarum
d. Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret
e. Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada gigi berlubang
f. Telinga : simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik
3) Dada :
a. Jantung :
• Inspeksi : IC tidak tampak
• Palpasi : IC terletak di sela iga ke – V
• Perkusi : pekak
• Auskultasi : terdengar bunyi jantung lup dub
b. Paru – paru
• Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
• Palpasi : tidak ada massa,
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : vesikuler
c. Payudara
• Inspeksi : kedua payudara simetris, tidak ada bekas operasi, areola hiperpigmentasi dan puting bersih, puting
sebelah kiri masuk sudah mengeluarkan kolostrum semua puting kanan dan kiri.
• Palpasi : tidak ada benjolan,
4) Perut
• Inspeksi : Pada abdomen tidak terdapat bekas operasi, tampak linea nigra, terdapat striae alba
• Palpasi :
- Leopold I :
TFU : 34 cm, teraba lunak dan tidak melenting (bokong di sebelah atas)
- Leopold II :
Disebelah kanan teraba memanjang dan ada tahanan (punggung), disebelah kiri teraba bagian kecil-kecil
(ekstremitas )
DJJ : 140x/menit di punggung kanan
- Leopold III :
Teraba keras, melenting dan masih bisa di goyangkan, semua itu tanda –tanda kepala,
-Leopold IV :
Kepala belum masuk Pintu Atas Panggul (PAP), atau konvergen.
Status obstertri : G 1 P 0 A 0 hamil 14 minggu
Keadaan umum : baik
kesadaran : compos mentis
BB/TB : 60Kg/156cm
Kepala :
a. Kepala : Bentuk kepala mesosefal, bersih, tidak ada lesi dan benjolan, rambut bersih dan tidak rontok
b. Mata : simetris, sklera tidak ikterik, kontingtiva agak pucat
c. Muka : pucat,tidak ada chloasma gravidarum
d. Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret
e. Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada gigi berlubang
f. Telinga : simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik
3) Dada :
a. Jantung :
• Inspeksi : IC tidak tampak
• Palpasi : IC terletak di sela iga ke – V
• Perkusi : pekak
• Auskultasi : terdengar bunyi jantung lup dub
b. Paru – paru
• Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
• Palpasi : tidak ada massa,
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : vesikuler
c. Payudara
tdk dilakukan pemeriksaan pada payudara
4) Perut
tidak dilakukan pemeriksaan pada perut
Riwayat Kehamilan dan Persalinan: G3 P2 A0 H2.
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N; 80 x / Menit
P; 25 x / Menit
S; 36,40C
Riwayat Psikososial
Pandangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan persalinan ini :
* Keluarga mengatakan menerima dan merasa senang dengan kehadiran Bayi.
- Pengelaman melahirkan sebelumnya :
* Klien partus spontan, Normal, Ketuban Jernih.

Laporan persalinan
KALA I :
1. Mulai persalinan : Tanggal 31/12/2019
2. Tanda dan gejala
-Rasa sakit adanya His yang datang lebih kuat, Sering dan teratur. ( durasi 10 menit, frekuensi 3x )
-Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada servik.
-Servik mulai membuka (dilatasi) dan mendatar.
3. Tanda-tanda Vital
TD : 130/70 P : 22 x/i
N : 76 x/i S : 36,8 C
4. Lama kala 1 : 4 jam
5. Keadaan Psikososial : Sedang.
6. Tindakan
- Memantau DJJ (bunyi DJJ 156x/m)
- Memantau Pembukaan / Periksa dalam ( pembukaan 3-10 cm )
7. Pengobatan
-Terpasang Infus RL 20 tts/i
-Antibiotik (cefixime) 1gr .Iv
-Dexametason 2 amp.
KALA II :
Lama kala II 20 menit
1. Tanda dan gejala
- Ibu ingin meneran bersama dengan kontraksi
-Ibu merasakan peningkatan tekanan pada rektum/vagina
-Perenium terlihat menonjol
-Vulva Vagina dan sfinger membuka
-Peningkatan pengeluaran Lendir dan Darah.
2. Jelaskan upaya meneran
*Ibu ingin meneran bersamaan dengan kontraksi.
-Tindakan
* Dilakukan episiotomi.
CATATAN KELAHIRAN.
1.Bayi lahir jam :13.00 Wib
2.Nilai APGAR : 8/9
3.Tanda –tanda Vital
TD:120/80 P : 54 x/i BB : 2600 gram
N : 146 x/i S : 36,4 C PB : 47,5 cm
4.Pengobatan
-Inj.Neo K
-Tetes mata gentamicin
Kala III
• Lama Kala III :
Lama kala III 10 menit
1.Tanda dan gejala.
-Perebuhan bentuk dan tinggi fundus uteri
-Tali pusat memanjang.
-Semburan darah mendadak dan singkat.
2.Plasenta lahir jam : 13.00
Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
a. Lama persalinan:
1. Kala I 4 jam 20 menit
2. Kala II 5 menit
3. Kala III 5 menit
Total waktu persalinan 4 jam 30 menit.
b. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
c. Tipe kelahiran spontan.
d. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan anestesi.
e. Masalah selama persalinan tidak ada, bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan jahitan
dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV 50 cc. Total perdarahan 150 cc.

Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan tertatih-tatih.
b. Berat badan : 60 Kg.
c. Tinggi badan : 151 Cm.
d. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/ mnt
R : 21 x/ mnt
S : 36,5 0C
e. Kulit, rambut, kuku
Ibu mengatakan setelah melahirkan langsung dibersihkan oleh bidan, kuku sudah dipotong sejak dari rumah. Tidak
ada keluhan. Kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok, kuku rapi dan pendek.
f. Kepala dan leher
Ibu mengatakan tadi pagi sudah mencuci muka sekalian mandi, tidak ada keluhan. Ekspresi wajah merintih ketika
bergerak atau duduk. Tampak lelah. Tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan
normal, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis tidak meningkat, tidak terdapat
bekas operasi.
g. Telinga
Tidak ada keluhan. Bersih, discharge tidak ada, pendengaran normal.
h. Mulut, tenggorokan, hidung
Tidak ada keluhan. Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, sekret hidung bersih, tidak memakai alat
bantu, fungsi baik.
i. Thoraks dan paru-paru
Tidak ada keluhan. Simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas normal, tidak terdengar suara
nafas tambahan.

j. Payudara
Ibu mengatakan air susu sudah keluar dan akan menyusui bayinya setelah istirahat. Lunak, puting susu menonjol
keluar, ASI sudah keluar.
k. Jantung
Tidak ada keluhan, jantung tidak membesar, tidak ada bising jantung.
l. Abdomen
Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir. Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 2 jari
dibawah pusat, teraba lunak, peristaltik positif agak lemah.
m. Genetalia
Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pad
daerah perineum, nyeri sedang skala 6. Ibu menyatakan sudah buang air kecil 1 kali
n. Anus dan rectum
Ibu mengatakan buang air besar tadi malam sebelum melahirkan, setelah melahirkan sampai sekarang belum.
Terdapat ruptur perineum dengan jahitan luar 1 jenis one by one. Luka tampak basah.
o. Musculoskeletal
Tidak ada keluhan, refleks positif,, tidak ada varises, tidak terjadi oedema, kekuatan otot 5, ROM normal
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum ibu baik
2. Kesadaran baik (komposmentris)
3. TTV TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/i
S : 37 °C
P : 20 x/i
4. Kepala tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada dan rambut mudah rontok / gugur
5. Wajah tidak ada odema, ekspresi wajah ibu tampak lemah
6. Conjungtiva agak pucat, sklera tidak ada ikterus
7. Mulut dan gusi tidak ada sariawan, caries tidak ada
8. Leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan venajugularis
9. Payudara simetris ki/ka, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
10. Perut tidak ada bekas operasi, tidak ada massa dan tumor
hasil pemeriksaan penunjang

Dari hasil pemeriksaan didapatkan Hb pasien 6,8 gr %

tidak ada pemeriksaan lab
Hasil Lab
Leukosit : 11.
Eritrosit : 3.6
HB ; 10,6
THERAPY YANG DIBERIKAN
§ Amoxicillin 3 x 500 mg
§ Asam mefenamat 3 x 500 mg
§ B. Complek 3 x 1 tab
§ Vit. A 1 x 1 tab
Pemeriksaan laboratorium
- HB : 9,8 gr % (Normal 12- 14 )
- WCB : 16,6 103 mm3 (Normal 4,00 – 10,00)
- RBC : 2,84 103 mm3 (Normal 4,00 – 6,00 )
- HGR : 21,0 % (Normal 12,0 – 16,0 )
- GDS : 117 (Normal 11o mg/dll )
- PLT : 762 103 mm3 (Normal 150 - 400)