PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
KETAHANAN MASYARAKAT DI JAWA TENGAH
TAHUN 2018

DESA KARANGMALANG
KECAMATAN BOBOTSARI
KABUPATEN PURBALINGGA
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGMALANG
Alamat : Jln Raya Karangmalang,Desa Karangmalang Kec. Bobotsari
Purbalingga, 53353 Website : www.karangmalang.desa.id

Desa Karangmalang, 2018

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Perihal : Permohonan dan Aset Daerah
Pencairan Dana di - S E M A R A N G

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 72 Tahun

2017 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah TA. 2018, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
Peningkatan Ketahanan Masyarakat TA. 2018 di Desa Karangmalang,
Kecamatan Bobotsari, Kabupaten Purbalingga Provinsi Jateng, yang akan
digunakan membiayai kegiatan berupa Pemberian Makanan Tambahan
Balita dan Lansia di Posyandu Balita Handayani I, II, III, IV dan Posyandu
Lansia I dan II terletak di Dusun I, II, III dan IV dan akan dikerjakan oleh TPK
secara swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 20.000.000,-
berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. 2.500.000,- dan Bantuan
APBD Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp.20.000.000,- ( Rencana
Penggunaan Dana /RPD kegiatan terlampir ).

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

kepada pemerintah desa untuk peningkatan Ketahanan Masyarakat dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018 sebesar Rp. 20.000.000,-
(Dua puluh juta rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng : Cabang Pembantu Pasar Bobotsari
Nomor Rekening : 3-122-06121-2
Atas Nama : Pemerintah Desa/Kepala Desa Karangmalang
Nama Kades : Aris Mulyanto, S.Ag
Nama Bendahara : Mirah Nuryamah

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui Pj. Kepala Desa Karangmalang

Camat Bobotsari Kecamatan Bobotsari

BAMBANG TRIONO, SKM. M.Si ARIS MULYANTO, S.Ag

Pembina NIP. 19761010 201001 1 002
NIP. 19700702 199203 1 006
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
Alamat Sekretariat : Desa Karangmalang Kec. Bobotsari Kabupaten Purbalingga

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : Pemberian Makanan Tambahan

Jumlah
No Uraian Kegiatan Vol Satuan Harga Satuan
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
I PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN UNTUK BALITA
I.1 POSYANDU
HANDAYANI
A Pembelian I PMT
1 Agar Agar Susu 50 bks x 6 bln 300.00 bks/bln 1,500 450,000.00
2 Bubur Kacang Ijo 50 bks x 6 bln 300.00 bks/bln 2,000 600,000.00
3 Kue Lapis 50 bks x 6 bln 300.00 bks/bln 1,500 450,000.00
Sub Jumlah I.1 1,500,000.00
I.2 POSYANDU
HANDAYANI
A Pembelian II PMT
1 Agar Agar Susu 53 bks x 6 bln 318.00 bks/bln 1,500 477,000.00
2 Bubur Kacang Ijo 53 bks x 6 bln 318.00 bks/bln 2,000 636,000.00
3 Kue Lapis 53 bks x 6 bln 318.00 bks/bln 1,500 477,000.00
Sub Jumlah I.2 1,590,000.00
I.3 POSYANDU
HANDAYANI
A Pembelian III PMT
1 Agar Agar Susu 58 bks x 6 bln 348.00 bks/bln 1,500 522,000.00
2 Bubur Kacang Ijo 58 bks x 6 bln 348.00 bks/bln 2,000 696,000.00
3 Kue Lapis 58 bks x 6 bln 348.00 bks/bln 1,500 522,000.00
Sub Jumlah I.3 1,740,000.00
I.4 POSYANDU
HANDAYANI
A Pembelian IVPMT
1 Agar Agar Susu 76 bks x 6 bln 456.00 bks/bln 1,500 684,000.00
2 Bubur Kacang Ijo 76 bks x 6 bln 456.00 bks/bln 2,000 912,000.00
3 Kue Lapis 76 bks x 6 bln 456.00 bks/bln 1,500 684,000.00
Sub Jumlah I.4 2,280,000.00
Jumlah I 7,110,000.00
II PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN UNTUK LANSIA
I.1 POSYANDU
HANDAYANI
A Pembelian I PMT
1 Telur Rebus 200 bks x 6 bln 1,200.00 bks/bln 2,000 2,400,000.00
2 Jus buah 200 bks x 6 bln 1,200.00 bks/bln 3,000 3,600,000.00
Sub Jumlah I.1 6,000,000.00
I.2 POSYANDU
HANDAYANI
A Pembelian II PMT
1 Telur Rebus 200 bks x 6 bln 1,200.00 bks/bln 2,000 2,400,000.00
2 Jus buah 200 bks x 6 bln 1,200.00 bks/bln 3,000 3,600,000.00
Sub Jumlah I.2 6,000,000.00
Jumlah II 12,000,000.00
III. Biaya Operasional
A ATK
1 Kertas HVS F4 70 gram 4.00 rim 39,000.00 156,000.00
2 Buku folio batik isi 100 lbr 4.00 bh 15,000.00 60,000.00
3 Tinta Printer Warna 1.00 btl 30,000.00 30,000.00
4 Tinta Printer Hitam 2.00 btl 25,000.00 50,000.00
5 Stopmap Plastik 10.00 bh 2,500.00 25,000.00
6 Ballpoint 10.00 bh 4,500.00 45,000.00
7 Jepitan Kertas 28.00 bh 2,000.00 56,000.00
Jumlah A 422,000.00
 Jumlah
No Uraian Kegiatan Vol Satuan Harga Satuan
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
B Penggandaan dan
Penjilidan
1 Foto Copy 310.00 lbr 200.00 62,000.00
2 Jilid 18.00 exl 3,500.00 63,000.00
Jumlah B 125,000.00
C Biaya Rapat dan
Musyawarah
1 Rapat Koordinasi
- Snack 9.00 org 7,000.00 63,000.00
2 Musyawarah Desa
- Snack 40.00 org 7,000.00 280,000.00
Jumlah C 343,000.00
Jumlah III 890,000.00
Jumlah Total (I + II+III) 20,000,000.00
IV Swadaya
A Wadah
1 Cup / Gelas Plastik 7000.00 Bh 300.00 2,100,000.00
2 Plastik 4000.00 Bh 100.00 400,000.00
Jumlah IV 2,500,000.00
Jumlah Total (I+II+III+IV) 22,500,000.00

Karangmalang, 15 Juli 2018

Pj. Kepala Desa Karangmalang Ketua TPK

ARIS MULYANTO, S.Ag WIYARDI

NIP. 19761010 201001 1 002
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
Alamat Sekretariat : Desa Karangmalang Kec. Bobotsari Kabupaten Purbalingga

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Wiyardi
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah
Desa Karangmalang, Kec. Bobotsari
Alamat : RT. 01 RW. 02 Karangmalang, Kec. Bobotsari, Kab. Purbalingga
Telp./HP : 083866486502

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2018, sebesar Rp.20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah), akan dipergunakan untuk
Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa Pemberian Makanan Tambahan
untuk Balita dan Lansia yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga, dan didukung
masyarakat secara swakelola, Untuk itu, kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami
buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan nya kepada Kepala Desa
secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Karangmalang, 15 Juli 2018

Mengetahui Ketua TPK Desa Karangmalang

Pj. Kepala Desa Karangmalang

ARIS MULYANTO, S.Ag WIYARDI

NIP. 19761010 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN BOBOTSARI
DESA KARANGMALANG
Alamat : Jln Raya Karangmalang,Desa Karangmalang Kec. Bobotsari
Purbalingga, 53353 Website : www.karangmalang.desa.id

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Aris Mulyanto, S.Ag

Jabatan : Pj. Kepala Desa Karangmalang
Alamat : RT. 02 RW. 01 Kembaran Kulon, Kec. Purbalingga, Kab. Purbalingga
Telp./HP : 082225683001

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua puluh juta rupiah) yang bersumber
dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018, akan dipergunakan untuk
Kegiatan Ketahanan Masyarakat berupa Pemberian Makanan Tambahan untuk Balita
dan Lansia yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara swakelola,
untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana Bantuan Keuangan setelah
dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada TPK sesuai Rencana
Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan
yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi
Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak
sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan
digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan yg dibiayai dengan dana lain);

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian

dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq.

Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan
Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2019.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Karangmalang, 15 Juli 2018

Pj. Kepala Desa Karangmalang

Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

ARIS MULYANTO, S.Ag

NIP. 19761010 201001 1 002
 KWITANSI

Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sejumlah : Rp. 20.000.000,-
Guna membayar : Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di
Provinsi Jawa Tengah Desa Karangmalang Kec. Bobotsari
Kab. Purbalingga
Terbilang : Dua puluh juta rupiah

Karangmalang, ………………….2018

Pj. Kepala Desa Karangmalang Bendahara Desa

ARIS MULYANTO, S.Ag MIRAH NURYAMAH

NIP. 19761010 201001 1 002
 FOTO COPY REKENING PEMERINTAH DESA

NB: Di legalisir Bank Jateng Setempat

 FOTO COPY KTP
PJ. KEPALA DESA KARANGMALANG