LAMPIRAN : XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SK/1993
TANGGAL : 26 APRIL 1993

Muara Tebo,
KEPADA
Yth, Bapak Kepala Badan Kepegawaian Negara
Regional VII Palembang
Di-
PALEMBANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Status Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini melangsungkan perkawinan Pertama dengan Pria/Wanita sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Status Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
i. Agama :
j. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy SK CPNS dilegalisir
b. Foto Copy SK PNS dilegalisir
c. Salinan sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dilegalisir
d. Pas Poto Hitam Putih Isteri / Suami Ukuran 2 x 3 cm = 4 lembar
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan Pemberian KARIS/KARSU bagi Isteri/Suami saya
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya,

 LAMPIRAN : XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SK/1993
TANGGAL : 26 APRIL 1993

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Status Organisasi :
6. Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. A. ISTRI / SUAMI

TANDA
TANGGAL TANGAN
NO NAMA TANGGAL LAHIR PERKAWINAN
ALAMAT ISTERI/
KET
SUAMI

1.

B. ANAK

KET
NO NAMA TANGGAL LAHIR NAMA IBU / AYAH

Mengetahui Hormat saya,