FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.HERMAWAN CHRISTIANTORO 1 Nama MOH.AMIR MUTTAQIEN,S.Farm.,Apt
2 NIP 19670504 200801 1020 2 NIP 198505042019021003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas Watumalang 4 Jabatan Apoteker Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Watumalang 5 Unit Kerja Puskesmas Watumalang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Membuat rencana kegiatan 9 Dokumen 100 9 bulan -
2 Menentukan jenis perbekalan farmasi 9 Dokumen 100 9 bulan -
3 menilai barang droping,sumbangan 4 Dokumen 100 9 bulan -
4 Memeriksa perbekalan Farmasi 9 Dokumen 100 9 bulan -
5 Mengelompokkan perbekalan farmasi 9 Dokumen 100 9 bulan -
6 Menyusun perbekalan farmasi 9 Dokumen 100 9 bulan -
7 Menyusun laporan pengelolaan perbekalan farmasi 9 Dokumen 100 9 bulan -
8 Mengkaji resep 3300 Dokumen 100 9 bulan -
9 Meracik obat 3300 Dokumen 100 9 bulan -
10 Memeriksa perbekalan farmasi 3300 Dokumen 100 9 bulan -
11 Menyerahkan perbekalan farmasi 3300 Dokumen 100 9 bulan -
12 Pelayanan Informasi Obat/PIO 3300 Dokumen 100 9 bulan -
JUMLAH -

Wonosobo, 01 April 2019

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.HERMAWAN CHRISTIANTORO MOH.AMIR MUTTAQIEN,S.Farm.,Apt

NIP 19670504 200801 1020 NIP 198505042019021003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian 01 April s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/M
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 7 11 12
1 Membuat rencana kegiatan - 9 Dokumen 100 9 bulan - - 7 Dokumen 78 9 bulan -

2 Menentukan jenis perbekalan farmasi - 9 Dokumen 100 9 bulan - - 7 Dokumen 79 9 bulan -

3 menilai barang droping,sumbangan - 4 Dokumen 100 9 bulan - - 3 Dokumen 79 9 bulan -
4 Memeriksa perbekalan Farmasi - 9 Dokumen 100 9 bulan - - 7 Dokumen 79 9 bulan -
5 Mengelompokkan perbekalan farmasi - 9 Dokumen 100 9 bulan - - 7 Dokumen 79 9 bulan -
6 Menyusun perbekalan farmasi - 9 Dokumen 100 9 bulan - - 7 Dokumen 79 9 bulan -
Menyusun laporan pengelolaan
7 - 9 Dokumen 100 9 bulan - - 7 Dokumen 79 9 bulan -
perbekalan farmasi
8 Mengkaji resep - 3300 Dokumen 100 9 bulan - - 2700 Dokumen 78 9 bulan -
9 Meracik obat - 3300 Dokumen 100 9 bulan - - 2700 Dokumen 78 9 bulan -
10 Memeriksa perbekalan farmasi - 3300 Dokumen 100 9 bulan - - 2700 Dokumen 78 9 bulan -

11 Menyerahkan perbekalan farmasi - 3300 Dokumen 100 9 bulan - - 2700 Dokumen 78 9 bulan -
12 Pelayanan Informasi Obat/PIO - 3300 Dokumen 100 9 bulan - - 2700 Dokumen 78 9 bulan -
JUMLAH - -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

Wonosobo, 02 Januari 2
Pejabat Penilai,
dr.HERMAWAN CHRISTIA
NIP 19670504 200801 1
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIA
N SKP
13 14
231.78 77.26

232.78 77.59
230.00 76.67
232.78 77.59
232.78 77.59
232.78 77.59
232.78 77.59
235.82 78.61
235.82 78.61
235.82 78.61

235.82 78.61
235.82 78.61

77.91
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Wonosobo, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai,
dr.HERMAWAN CHRISTIANTORO
NIP 19670504 200801 1020
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERA

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.91 x 60% 46.75

1. Orientasi Pelayanan 76 Baik

2. Integritas 77 Baik

3. Komitmen 76 Baik
Perilaku
b. 4. Disiplin 76 Baik
Kerja
5. Kerjasama 76 Baik

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 381

Nilai rata-rata 76.20 Baik

Nilai Perilaku Kerja 76.20 x 40 % 30.48 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
77.23
NILAI PRESTASI KERJA
( Baik )
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

Tanggal,
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
8. REKOMENDASI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN WONOSOBO

1. YANG DINILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat/Golongan ruang

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DES 2014
PEJABAT PENILAI
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP
dr.HERMAWAN CHRISTIANTORO
NIP 19670504 200801 1020 c. Pangkat/Golongan ruang

d. Jabatan/Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL, 02 JAN 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI, e. Unit Organisasi

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama
MOH.AMIR MUTTAQIEN,S.Farm.,Apt
NIP 198505042019021003 b. NIP

c. Pangkat/Golongan ruang
11. DITERIMA TANGGAL, 07 JAN 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI d. Jabatan/Pekerjaan
 e. Unit Organisasi

0
NIP 0

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.91 x 60% 46.75

1. Orientasi Pelayanan 77 Baik

2. Integritas 77 Baik

3. Komitmen 77 Baik

Perilaku
b. 4. Disiplin 77 Baik
Kerja

5. Kerjasama 77 Baik

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 385

Nilai rata-rata 77.00 Baik

Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40 % 30.80

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN
77.55
NILAI PRESTASI KERJA
( Baik )
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal,
AIAN PRESTASI KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

02 JANUARI s.d. 31 DESEMBER 2014

MOH.AMIR MUTTAQIEN,S.Farm.,Apt

198505042019021003

Penata Muda TK I III/b

Apoteker Pertama

Puskesmas Watumalang

dr.HERMAWAN CHRISTIANTORO

19670504 200801 1020

Penata TK I III/d

Kepala Puskesmas Watumalang

Puskesmas Watumalang

0
 DINAS KESEHATAN

ILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

T PENILAI ATAS
Tanggal,