PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS KESEHATAN
Jl. AIS Nasution No. 01 Kota Pagar Alam
Telp.(0730) 622516, Fax. (0730) 622516
kode Pos(31511)

Pagar Alam, November 2019

Nomor : / Dinkes /2019 KepadaYth,

Lamp : - Bapak Walikota Pagar Alam
Perihal : Rekomendasi SIKA Cq. Kepala Dinas Pelayanan Perizinan
Terpadu Kota PAgarAlam
Di -
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Desi Elviani, SE.,MM

NIP : 196610281988032004
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : Yustika Delianti, S.Farm.,Apt
Alamat : Jl.Husly Marik Gang Sakti I No.64 RT.008 RW.003
Kelurahan Beringin Jaya Kecamatan Pagar Alam Utara
Kota Pagar Alam
Tempat/ Tanggal Lahir : Siku, 27 Mei 1980
Nomor Registrasi : 19800527/STRA-UNJANI/2007/210863
Nama Apotek : UPTD Puskesmas Sandar Angin
Alamat Apotek : Jl.Pesirah Yohan No. 34
Apoteker Penanggung Jawab : Yustika Deianti, S.Farm.,Apt
Alamat : Jl.Husly Marik Gang Sakti I No.64 RT.008 RW.003
Kelurahan Beringin Jaya Kecamatan Pagar Alam Utara
Kota Pagar Alam

Tempat/ TanggalLahir : Siku, 27 Mei 1980

Pendidikan : Apoteker
JenisKelamin : Perempuan
TahunKelulusan : 2007
NomorRegistrasi : 19800527/STRA-UNJANI/2007/210863

Maka dengan ini kami Rekomendasikan Surat Izin Praktek Apoteker sesuai dengan
Permenkes Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara
Elektronik Sektor Kesehatan dan Permenkes Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotek.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagar Alam, 20 November 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Pagar Alam

Desi Elviani, SE., MM

NIP. 196610281988032004
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
Jl. AIS Nasution No. 01 Kota Pagar Alam
Telp.(0730) 622516, Fax. (0730) 622516
kode Pos(31511)

Pagar Alam, November 2019

Nomor : / Dinkes /2019 KepadaYth,

Lamp : - Bapak Walikota Pagar Alam
Perihal : Rekomendasi SIPA Cq. Kepala Dinas Pelayanan Perizinan
Terpadu Kota PAgarAlam
Di -
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Desi Elviani, SE.,MM

NIP : 196610281988032004
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam

Dengan ini menyatakan bahwa

Nama : Elpansyah Putra, S.Si.,Apt
Alamat : Jl.Husly Marik Gang Sakti I No.64 RT.008 RW.003
Kelurahan Beringin Jaya Kecamatan Pagar Alam Utara
Kota Pagar Alam
Tempat/ Tanggal Lahir : Pagar Alam, 02 November 1980
Nomor Registrasi : 19801102/STRA-UAD/2004/12946
Nama Apotek : UPTD Puskesmas Bumi Agung
Alamat Apotek : Jl.Haji Nawawi Desa Pagardin Kel.Pagar Wangi.Kec
Dempo Utara Kota Pagar Alam
Apoteker Penanggung Jawab : Elpansyah Putra, S.Si.,Apt
Alamat : Jl.Husly Marik Gang Sakti I No.64 RT.008 RW.003
Kelurahan Beringin Jaya Kecamatan Pagar Alam Utara
Kota Pagar Alam

Tempat/ TanggalLahir : Pagar Alam, 02 November 1980

Pendidikan : Apoteker
JenisKelamin : Laki-laki
TahunKelulusan : 2004
NomorRegistrasi : 19801102/STRA-UAD/2004/12946

Maka dengan ini kami Rekomendasikan Surat Izin Praktek Apoteker sesuai dengan
Permenkes Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara
Elektronik Sektor Kesehatan dan Permenkes Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotek.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagar Alam, 20 November 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Pagar Alam

Desi Elviani, SE., MM

NIP. 196610281988032004