LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

NOMOR 1 TAHUN 2012

TANGGAL 15 PEBRUARI 2012

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGEBORAN EKSPLORASI AIR TANAH

KOP KABUPATEN/KOTA
..................................., .........................20......
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Pengeboran Eksplorasi Air Tanah

Yang terhormat,
Gubernur……................................
........................................................
Di ...................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Teknis Pengeboran Eksplorasi Air Tanah terhadap
rencana pengeboran eksplorasi air tanah yang diajukan oleh :
I. PIHAK PEMOHON
1. Nama : ……………………………………………………………………….................
2. Alamat : …………………………………………………………………………………..
a. Jalan : …………………………………………………………………………………..
b. Kota/Kabupaten : …………………………………………………………………………………..
c. Provinsi : …………………………………………………………………………………..
d.Telp/Fax : …………………………………………………………………………………..
3. Lokasi titik Pengeboran : …………………………………………………………………………………..
(Peta situasi dan Peta Topografi terlampir)

II. PIHAK PELAKSANA

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………................
2. Alamat : ……………………………………………................
3. Surat Izin Usaha Perusahaan Pengeboran : No. ....................................... Tanggal .................
4. Surat Tanda Instalasi Bor : No. ....................................... Tanggal .................
5. Nama Juru Bor : ………….................…………………………………
6. Sertifikat Juru Bor : No. ....................................... Tanggal .................
7. Teknik Pengeboran : …………………………………………................…
a. Instalasi Bor yang digunakan : Tenaga manusia/mesin/listrik *)
b. Klasifikasi instalasi bor : Golongan I / II / III / IV *)
c. Rencana Kedalaman : ……………………………………………...............
d. Rencana Penyelesaian sumur bor :
(apabila sumur bor akan dikontruksi)
Pipa Jambang ∅ ............. ” ................. m
Pipa Naik ∅ ............. ” ................. m
Pipa Saringan ∅ ............. ” ................. m
Pipa Pisometer ∅ ............. ” ................. m

Bersama dengan surat permohonan ini, dilampirkan pula persyaratan sebagai berikut :
1. Proposal kegiatan meliputi : maksud dan tujuan kegiatan, Rencana kerja dan peralatan, peruntukan dan debit air
bawah tanah, kedalaman pengeboran, Titik Koordinat Lokasi, Peta Topografi skala 1 :50.000 yang mencantumkan
titik rencana pengeboran eksplorasi air tanah, Daftar tenaga ahli dalam bidang air tanah yang dimiliki, salinan atau
photocopy SIUJK dan SBU di bidang pengeboran air tanah serta Sertifikat Juru Bor Air Tanah yang masih berlaku
2. Laporan hasil penyelidikan Hidrogeologi (geolistrik untuk air tanah) pada daerah sekitar lokasi pengeboran ;
3. Dokumen kajian lingkungan berupa UKL-UPL
Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bupati/Walikota ………………………
Ttd
Cap
( …………………………………………….)
Tembusan :
1. Pemohon : ……………………………………..
2. Pelaksana : ……………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,
ttd
Salinan sesuai dengan aslinya AGUSTIN TERAS NARANG

KEPALA BIRO HUKUM

SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,

AMIR HAMZAH K. HADI

 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
NOMOR 1 TAHUN 2012
TANGGAL 15 PEBRUARI 2012

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGEBORAN EKSPLORASI AIR TANAH PERPANJANGAN

KOP KABUPATEN/KOTA
..................................., .........................20......
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Pengeboran Eksplorasi Air Tanah Perpanjangan

Yang terhormat,

Gubernur……................................
........................................................
Di ...................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Teknis Pengeboran Eksplorasi Air Tanah terhadap
rencana pengeboran eksplorasi air tanah yang diajukan oleh :
I. PIHAK PEMOHON
1. Nama : ……………………………………………………………………………………..
2. Alamat : ……………………………………………………………………………………..
a. Jalan : ……………………………………………………………………………………..
b. Kota/Kabupaten : ………………………………………………………..........................................
c. Provinsi : ………………………………………………………..........................................
d.Telp/Fax : ……………………………………………………………………………………..
3. Lokasi titik Pengeboran : ……………………………………………………………………………………..
(Peta situasi dan Peta Topografi terlampir)

II. PIHAK PELAKSANA

1. Nama Perusahaan : …………………………………………….....................
2. Alamat : …………………………………………….....................
3. Surat Izin Usaha Perusahaan Pengeboran : No. ........................................... Tanggal ..................
4. Surat Tanda Instalasi Bor : No. ........................................... Tanggal ..................
5. Nama Juru Bor : …………………………………………….....................
6. Sertifikat Juru Bor : No. ........................................... Tanggal ..................
7. Teknik Pengeboran : ……………………………………………
e. Instalasi Bor yang digunakan : Tenaga manusia/mesin/listrik *)
f. Klasifikasi instalasi bor : Golongan I / II / III / IV *)
g. Rencana Kedalaman : ……………………………………………......................
h. Rencana Penyelesaian sumur bor :
(apabila sumur bor akan dikontruksi)
Pipa Jambang ∅ ............. ” ................. m
Pipa Naik ∅ ............. ” ................. m
Pipa Saringan ∅ ............. ” ................. m
Pipa Pisometer ∅ ............. ” ................. m

Bersama dengan surat permohonan ini, dilampirkan pula persyaratan sebagai berikut :
1. Proposal kegiatan meliputi : maksud dan tujuan kegiatan, Rencana kerja kegiatan lanjutan, alasan permohonan
perpanjangan izin
2. Salinan / photocopy surat izin eksplorasi air tanah yang akan berakhir masa berlakunya

Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bupati/Walikota ………………………
Ttd
Cap
( …………………………………………….)
Tembusan :
1. Pemohon : ……………………………………..
2. Pelaksana : ……………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,
ttd
AGUSTIN TERAS NARANG
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM
SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,

AMIR HAMZAH K. HADI

 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
NOMOR 1 TAHUN 2012
TANGGAL 15 PEBRUARI 2012

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGEBORAN EKSPLOITASI AIR TANAH

KOP KABUPATEN/KOTA

..................................., .........................20......

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Pengeboran Eksploitasi Air Tanah

Yang terhormat,

Gubernur……................................
........................................................
Di ...................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Teknis Pengeboran Eksploitasi Air Tanah terhadap
rencana pengeboran Eksploitasi air tanah yang diajukan oleh :

I. PIHAK PEMOHON
1. Nama : …………………………………………………………………………………...
2. Alamat : …………………………………………………………………………………...
a. Jalan : …………………………………………………………………………………...
b. Kota/Kabupaten : …………………………………………………………………………………...
c. Provinsi : …………………………………………………………………………………...
d.Telp/Fax : …………………………………………………………………………………...
3. Lokasi titik Pengeboran : …………………………………………………………………………………...
(Peta situasi dan Peta Topografi terlampir)

II. PIHAK PELAKSANA

1. Nama Perusahaan : …………………………………………….................
2. Alamat : …………………………………………….................
3. Surat Izin Usaha Perusahaan Pengeboran : No. ...................................... Tanggal ..................
4. Surat Tanda Instalasi Bor : No. ...................................... Tanggal ..................
5. Nama Juru Bor : …………………………………………….................
6. Sertifikat Juru Bor : No. ...................................... Tanggal ..................
7. Teknik Pengeboran : ……………………………………………................
i. Instalasi Bor yang digunakan : Tenaga manusia/mesin/listrik *)
j. Klasifikasi instalasi bor : Golongan I / II / III / IV *)
k. Rencana Kedalaman : ……………………………………………................
l. Rencana Penyelesaian sumur bor :
(apabila sumur bor akan dikontruksi)
Pipa Jambang ∅ ............. ” ................. m
Pipa Naik ∅ ............. ” ................. m
Pipa Saringan ∅ ............. ” ................. m
Pipa Pisometer ∅ ............. ” ................. m

Bersama dengan surat permohonan ini, dilampirkan pula persyaratan sebagai berikut :
1. Proposal kegiatan meliputi : maksud dan tujuan kegiatan, Rencana kerja dan peralatan, peruntukan dan debit air
bawah tanah, kedalaman pengeboran, Peta Topografi skala 1 :50.000 yang mencantumkan titik rencana
pengeboran eksplorasi air tanah, Daftar tenaga ahli dalam bidang air tanah yang dimiliki, salinan atau photocopy
SIUJK dan SBU di bidang pengeboran air tanah serta Sertifikat Juru Bor Air Tanah yang masih berlaku ;
2. Laporan hasil penyelidikan Hidrogeologi (geolistrik untuk air tanah) pada daerah sekitar lokasi pengeboran ;
3. Dokumen UKL-UPL atau AMDAL

Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bupati/Walikota ………………………

Ttd
Cap
( …………………………………………….)
Tembusan :
1. Pemohon : ……………………………………..
2. Pelaksana : ……………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,
ttd
AGUSTIN TERAS NARANG
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM
SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,

AMIR HAMZAH K. HADI

 LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
NOMOR 1 TAHUN 2012
TANGGAL 15 PEBRUARI 2012

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENURAPAN MATA AIR DENGAN PENGEBORAN

KOP KABUPATEN/KOTA

..................................., .........................20......
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Penurapan Mata Air dengan pengeboran
Yang terhormat,
Gubernur……................................
........................................................
Di ...................................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Teknis Penurapan Mata Air dengan
pengeboran terhadap rencana Penurapan Mata Air yang diajukan oleh :
I. PIHAK PEMOHON
1. Nama : ……………………………………………………................
2. Alamat : ……………………………………………………................
a. Jalan : ……………………………………………………................
b. Kota/Kabupaten : ……………………………………………………................
c. Provinsi : ……………………………………………………................
d.Telp/Fax : ……………………………………………………................
3. Lokasi titik Penurapan : …………………………………………………..…………….
(Peta situasi dan Peta Topografi terlampir)
4. Elevasi Pemunculan mata air (dpl) : …………………………… … meter *)
5. Debit Maksimal dalam satu tahun : ............................................l/menit *)
Debit Minimal dalam satu tahun : ............................................l/menit *)
6. Pemanfaatan mata air saat ini : ………………………………………………………................
7. Pemunculan mata air : Kontak/artesis/rekahan **)
8 . Jenis Batuan sekitar mata air : ………………………………………………………................
9. Kualitas mata air saat ini : (terlampir hasil pemeriksaan laboratorium)
10. Permintaan Debit Pengambilan mata air : ............................................l/menit *)

II. PIHAK PELAKSANA

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………................
2. Alamat : ……………………………………………................
3. Surat Izin Usaha Perusahaan Pengeboran : No. ....................................... Tanggal .................
4. Surat Tanda Instalasi Bor : No. ....................................... Tanggal .................
5. Nama Juru Bor : …………….................………………………………
6. Sertifikat Juru Bor : No. ..................... Tanggal ...................................
7. Teknik Pengeboran : ……………………………………………................
m. Instalasi Bor yang digunakan : Tenaga manusia/mesin/listrik **)
n. Klasifikasi instalasi bor : Golongan I / II / III / IV **)
o. Rencana Kedalaman : ………………………………………….....................
p. Rencana Penyelesaian sumur bor :
(apabila sumur bor akan dikontruksi)
Pipa Jambang ∅ ............. ” ................. m
Pipa Naik ∅ ............. ” ................. m
Pipa Saringan ∅ ............. ” ................. m
Pipa Pisometer ∅ ............. ” ................. m
Bersama dengan surat permohonan ini, dilampirkan pula persyaratan sebagai berikut :
1. Proposal kegiatan meliputi : maksud dan tujuan kegiatan, Rencana kerja dan peralatan,
peruntukan dan debit air mata air, kedalaman pengeboran, Peta Topografi skala 1 :50.000
yang mencantumkan titik rencana pengeboran, Rencana penurapan mata air yang telah
disetujui oleh instansi yang berwenang, Daftar tenaga ahli dalam bidang air tanah yang
dimiliki, salinan atau photocopy SIUJK dan SBU di bidang pengeboran air tanah serta
Sertifikat Juru Bor Air Tanah yang masih berlaku ;
 2. Laporan hasil penyelidikan Hidrogeologi pada daerah sekitar lokasi penurapan;
3. Dokumen UKL-UPL atau AMDAL

Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bupati/Walikota ………………………

Ttd
Cap
( …………………………………………….)

Tembusan :
1. Pemohon : ……………………………………..
2. Pelaksana : ……………………………………..

*) disi berdasarkan kajian Hidrogeologi

**) Coret yang tidak perlu

GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,

ttd

AGUSTIN TERAS NARANG

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM

SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,

AMIR HAMZAH K. HADI

 LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
NOMOR 1 TAHUN 2012
TANGGAL 15 PEBRUARI 2012

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENURUPAN MATA AIR DENGAN TANPA PENGEBORAN
KOP KABUPATEN/KOTA

..................................., .........................20......
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Penurapan Mata Air
Yang terhormat,
Gubernur……................................
........................................................
Di ...................................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Teknis Penurapan Mata Air terhadap rencana
Penurapan Mata Air yang diajukan oleh :
I. PIHAK PEMOHON
1. Nama : ……………………………………………………….............
2. Alamat : ……………………………………………………….............
a. Jalan : ……………………………………………………….............
b. Kota/Kabupaten : ……………………………………………………….............
c. Provinsi : ……………………………………………………….............
d.Telp/Fax : ……………………………………………………….............
3. Lokasi titik Penurapan : ………………………………………………………………..
(Peta situasi dan Peta Topografi terlampir)
4. Elevasi Pemunculan mata air (dpl) : …………………………… … meter *)
5. Debit Maksimal dalam satu tahun : ............................................l/menit *)
Debit Minimal dalam satu tahun : ............................................l/menit *)
6. Pemanfaatan mata air saat ini : ……………………………………………………….............
7. Pemunculan mata air : Kontak/artesis/rekahan **)
8 . Jenis Batuan sekitar mata air : ……………………………………………………….............
9. Kualitas mata air saat ini : (terlampir hasil pemeriksaan laboratorium)
10. Permintaan Debit Pengambilan mata air : ............................................l/menit *)
II. PIHAK PELAKSANA
1. Nama Perusahaan : ……………………………………………...........................
2. Alamat : ………………………………………………………............
a. Jalan : ………………………………………………………............
b. Kota/Kabupaten : ………………………………………………………............
c. Provinsi : ………………………………………………………............
d. Telp/Fax : ………………………………………………………............
3. Anggota : GAKINDO/GAPEKNAS/GAPENSI **)
4. No. dan tanggal surat tanda anggota : ……………………………………………………………….
5. Nama Pengawas : ………………………………………………………...........
6. Rancang Bangun Konstruksi Bangunan Penurupa : Gambar Terlampir
Bersama dengan surat permohonan ini, dilampirkan pula persyaratan sebagai berikut :
1. Proposal kegiatan meliputi : maksud dan tujuan kegiatan, Rencana kerja dan peralatan, peruntukan dan debit air
mata air, Peta Topografi skala 1 :50.000 yang mencantumkan titik lokasi penurapan, Rencana penurapan mata
air yang telah disetujui oleh instansi yang berwenang, Daftar tenaga ahli dalam bidang air tanah yang dimiliki,
salinan atau photocopy SIUJK dan SBU di bidang pengeboran air tanah serta Sertifikat Juru Bor Air Tanah yang
masih berlaku) ;
2. Laporan hasil penyelidikan Hidrogeologi pada daerah sekitar lokasi penurapan;
3. Dokumen UKL-UPL atau AMDAL
Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bupati/Walikota ………………………

Ttd
Cap
( …………………………………………….)
Tembusan :
1. Pemohon : ……………………………………..
2. Pelaksana : ……………………………………..

*) disi berdasarkan kajian Hidrogeologi

**) Coret yang tidak perlu
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,

ttd
Salinan sesuai dengan aslinya AGUSTIN TERAS NARANG
KEPALA BIRO HUKUM
SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,

AMIR HAMZAH K. HADI

LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
NOMOR 1 TAHUN 2012
TANGGAL 15 PEBRUARI 2012

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGAMBILAN AIR TANAH

KOP KABUPATEN/KOTA

..................................., .........................20..........
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Pengambilan Air Tanah
Yang terhormat,
Gubernur……................................
........................................................
Di ...................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Teknis Pengambilan Air Tanah terhadap
rencana Pengambilan Air Tanah yang diajukan oleh :
4. Nama : …………………………………………………………………………………...
5. Alamat : …………………………………………………………………………………...
6. a. Jalan : …………………………………………………………………………………...
7. b. Kota/Kabupaten : …………………………………………………………………………………...
c. Provinsi : …………………………………………………………………………………...
d.Telp/Fax : …………………………………………………………………………………...
8. Lokasi titik sumur bor : …………………………………………………………………………………...
(Peta situasi dan Peta Topografi terlampir)
9. Surat Izin Pengeboran : No. ................................................ Tanggal ............................................

Bersama dengan surat permohonan ini, dilampirkan pula persyaratan sebagai berikut :
10. Salinan atau Photocopy Surat Izin Pengeboran (SIP) ;
11. Gambar penampang litologi yang ditembus berdasarkan conto batuan hasil logging
12. Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur;
13. Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur ;
14. Berita Acara Uji Pemompaan ;
15. Laporan uji Pemompaan ;
16. Hasil analisa fisik dan kimia air tanah

Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bupati/Walikota ………………………

Ttd
Cap
( …………………………………………….)

Tembusan :
3. Pemohon : ……………………………………..
4. Pelaksana : ……………………………………..
*) Coret yang tidak perlu

GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,

ttd

AGUSTIN TERAS NARANG

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM
SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,

AMIR HAMZAH K. HADI

 LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
NOMOR 1 TAHUN 2012
TANGGAL 15 PEBRUARI 2012

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGAMBILAN AIR TANAH PERPANJANGAN

KOP KABUPATEN/KOTA

..................................., .........................20..........

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Pengambilan Air Tanah Perpanjangan

Yang terhormat,

Gubernur……................................
........................................................
Di ...................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Teknis Pengambilan Air Tanah
perpanjangan terhadap rencana Pengambilan Air Tanah yang diajukan oleh :
1. Nama : …………………………………………………………………………………...
2. Alamat : …………………………………………………………………………………...
a. Jalan : …………………………………………………………………………………...
b. Kota/Kabupaten : …………………………………………………………………………………...
c. Provinsi : …………………………………………………………………………………...
d.Telp/Fax : …………………………………………………………………………………...
3. Lokasi titik sumur bor : …………………………………………………………………………………...
(Peta situasi dan Peta Topografi terlampir)
4. Surat Izin Pengeboran : No. ....................................................Tanggal .........................................

Bersama dengan surat permohonan ini, dilampirkan pula persyaratan sebagai berikut :
1. Salinan atau Photocopy Surat Izin Pemanfaatan Air Tanah (SIPA) yang terakhir ;
2. Salinan atau Photocopy surat keterangan jumlah pemanfaatan air tanah selama 1 bulan sejak SIPA
berlaku dan pemanfaatan 3 bulan terakhir, sesuai surat ketetapan pajak pemanfaatan air tanah
3. Hasil analisa fisik dan kimia air tanah terakhir paada saat sumur akan diperpanjang dari laboratorium
rujukan

Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bupati/Walikota ………………………

Ttd
Cap
( …………………………………………….)

Tembusan :
1. Pemohon : ……………………………………..
2. Pelaksana : ……………………………………..
*) Coret yang tidak perlu

GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,

ttd

AGUSTIN TERAS NARANG

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM
SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,

AMIR HAMZAH K. HADI

 LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
NOMOR 1 TAHUN 2012
TANGGAL 15 PEBRUARI 2012

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGAMBILAN MATA AIR

KOP KABUPATEN/KOTA

..................................., .........................20...........

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Pengambilan Mata Air
Yang terhormat,
Gubernur……................................
........................................................
Di ...................................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Teknis Pengambilan Mata Air terhadap rencana
Pengambilan Mata Air yang diajukan oleh :
I. PIHAK PEMOHON
1. Nama : ……………………………………………………… ................
2. Alamat : ………………………………………………………................
a. Jalan : ………………………………………………………................
b. Kota/Kabupaten : ………………………………………………………................
c. Provinsi : ………………………………………………………................
d.Telp/Fax : ………………………………………………………................
3. Lokasi titik Penurapan : ………………………………………………………………….
(Peta situasi dan Peta Topografi terlampir)
4. Elevasi Pemunculan mata air (dpl) : …………………………….… meter *)
5. Debit Maksimal dalam satu tahun : ............................................l/menit *)
Debit Minimal dalam satu tahun : ............................................l/menit *)
6. Pemanfaatan mata air saat ini : ………………………………………………………................
7. Pemunculan mata air : Kontak/artesis/rekahan **)
8. Jenis Batuan sekitar mata air : ………………………………………………………................
9. Kualitas mata air saat ini : (terlampir hasil pemeriksaan laboratorium)
10. Permintaan Debit Pengambilan mata air : ............................................l/menit *)
11. Jenis dan Kapasitas Pompa : ...........................................................................................
(apabila menggunakan)
II. PIHAK PELAKSANA
1. Nama Perusahaan : ……………………………………………..............................
2. Alamat : ………………………………………………………................
a. Jalan : ………………………………………………………................
b. Kota/Kabupaten : ………………………………………………………................
c. Provinsi : ………………………………………………………................
d. Telp/Fax : ………………………………………………………................
3. Anggota : GAKINDO/GAPEKNAS/GAPENSI **)
4. No. dan tanggal surat tanda anggota : ………………………………………………………………….
5. Nama Pengawas : ………………………………………………………………….
6. Rancang Bangun Konstruksi Bangunan Penurupa : Gambar Terlampir
Bersama dengan surat permohonan ini, dilampirkan pula persyaratan lain berupa Laporan Kegiatan
penyelesaian Penurapan Mata Air meliputi : maksud dan tujuan kegiatan, Surat Izin Penurapan (SIP) Rencana kerja
dan peralatan, Peta Topografi skala 1 :50.000 yang mencantumkan titik rencana penurapan, gambar penyelesaian
konstruksi bangunan penurapan; berita acara pengawasan pelaksanaan konstruksi bangunan penurapan, hasil
pengukuran debit mata air yang telah diturap, hasil analisis fisik dan kimia air) ;
Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bupati/Walikota ………………………

Ttd
Cap
( …………………………………………….)
Tembusan :
1. Pemohon : …………………………
2. Pelaksana : ………………………...
*) disi berdasarkan kajian Hidrogeologi
**) Coret yang tidak perlu
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,
ttd
AGUSTIN TERAS NARANG
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM
SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,

AMIR HAMZAH K. HADI

 LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
NOMOR 1 TAHUN 2012
TANGGAL 15 PEBRUARI 2012

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGAMBILAN AIR MATA AIR PERPANJANGAN

KOP KABUPATEN/KOTA

..................................., ...................20......
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Pengambilan Mata Air perpanjangan

Yang terhormat,
Gubernur……................................
........................................................
Di ...................................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Teknis Pengambilan Mata Air perpanjangan
terhadap rencana Pengambilan Mata Air yang diajukan oleh :
I. PIHAK PEMOHON
1. Nama : ……………………………………………………….........
2. Alamat : ……………………………………………………….........
a. Jalan : ……………………………………………………….........
b. Kota/Kabupaten : ……………………………………………………….........
c. Provinsi : ……………………………………………………….........
d.Telp/Fax : ……………………………………………………….........
3. Lokasi titik Penurapan : ……………………………………………………………..
(Peta situasi dan Peta Topografi terlampir)
4. Elevasi Pemunculan mata air (dpl) : …………………………… … meter *)
5. Debit Maksimal dalam satu tahun : ............................................l/menit *)
Debit Minimal dalam satu tahun : ............................................l/menit *)
6. Pemanfaatan mata air saat ini : ……………………………………………………….........
7. Pemunculan mata air : Kontak/artesis/rekahan **)
8 . Jenis Batuan sekitar mata air : ……………………………………………………….........
9. Kualitas mata air saat ini : (terlampir hasil pemeriksaan laboratorium)
10. Permintaan Debit Pengambilan mata air : ............................................ l/menit *)
11. Jenis dan Kapasitas Pompa : .....................................................................................
(apabila menggunakan)

II. PIHAK PELAKSANA

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………........................
2. Alamat : ……………………………………………………….........
a. Jalan : ……………………………………………………….........
b. Kota/Kabupaten : ……………………………………………………….........
c. Provinsi : ……………………………………………………….........
d. Telp/Fax : ……………………………………………………….........
3. Anggota : GAKINDO/GAPEKNAS/GAPENSI **)
4. No. dan tanggal surat tanda anggota : ……………………………………………………………..
5. Nama Pengawas : ……………………………………………………………...
6. Rancang Bangun Konstruksi Bangunan Penurupa : Gambar Terlampir

Bersama dengan surat permohonan ini, dilampirkan pula persyaratan sebagai berikut :
1. Salinan atau Photocopy Surat Izin Pemanfaatan Air Mata Air (SIPMA) yang terakhir ;
2. Salinan atau Photocopy surat keterangan jumlah pemanfaatan air tanah selama 1 bulan sejak SIPMA berlaku dan
pemanfaatan 3 bulan terakhir, sesuai surat ketetapan pajak pemanfaatan air tanah
3. Hasil analisa fisik dan kimia air tanah terakhir paada saat sumur akan diperpanjang dari laboratorium rujukan
Demikian agar menjadi periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bupati/Walikota ………………………

Ttd
Cap
( …………………………………………….)
Tembusan :
3. Pemohon : ……………………………………..
4. Pelaksana : ……………………………………..
*) disi berdasarkan kajian Hidrogeologi
**) Coret yang tidak perlu
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH,
ttd
AGUSTIN TERAS NARANG
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM
SETDA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,

AMIR HAMZAH K. HADI