Puskesmas
drg. FX. TitikPurwaningsih
Mijen I 196701301993032002
memulaipemantauanfisikpuskesmas
memantaukeadaanlantaipuskesmas
memantaukeadaandinding dipuskesmas
memantaukeadaanlangit-langit di setiapruangan
memantaukeadaanatap
memantaukeadaantanah di halamanbelakang
memantaukeaadaanhalamanpuskesmas
melaporkanhasillaporanpemantauanfisik
Mendokumentasikan
7. Hal-hal yang -
perludiperhat
ikan
8. Unit terkait Semua unit puskesmas
Tanggal penilaian :
Petugas Penilai :
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas mempersiapkan ceklist pemantauan
ruangan yang telah tersedia?
2. Apakah Petugas memulai pemantauan fisik puskesmas
dimulai dari ruang gedung rawat Inap.?
3. Apakah Petugas memantau keadaan lantai Puskesmas
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada di
Puskesmas.?
4. Apakah Petugas memantau keadaan dinding di Puskesmas
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan di Puskesmas,?
5. Apakah Petugas memantau keadaan langit – lalngit di setiap
ruangan apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan di
Puskesmas.?
6. Apakah Petugas memantau keadaan atap apakah dalam
keadaan baik di setiap ruangan di Puskesmas.?
7. Apakah Petugas memantau keadaan halaman Puskesmas
apakah dalam kondisi baik dan tidak terjadi keretakan di
halaman Puskesmas,?
8. Apakah Petugas mengisi ceklist yang sudah di persiapkan?
9. Apakah Petugas melaporkan hasil laporan pemantauan fisik
Puskesmas kepada Kepala Puskesmas,?
10. Apakah Petugas mendokumentasikan laporan fisik bangunan
Puskesmas,?
=…………………. Demak,……………………...
Pelaksana/ Auditor
(………………………..)