PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUARAN
Jalan Raya Buaran-Bantarkawung Kec.Bantarkawung Brebes 52274
Telepon : (0289) 5159174
Email : pusk.buaran@yahoo.co.id

PENGKAJIAN

Puskesmas :
No. Register :

I. Identitas
A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Agama :
5. Status Pernikahan :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Tanggal Masuk :

B. Identitas Penanggungjawab
1. Nama :
2. Alamat :
3. Hubungan :

II. Alasan ke Puskesmas :

III. Riwayat Kesehatan

A. Masalah kesehatan yang pernah dialami :

B. Masalah kesehatan keluarga :

IV. Kebiasaan Sehari-hari

A. Biologis
1. Pola makan :
2. Pola minum :
3. Pola istirahat tidur :
4. Pola BAB/BAK :
5. Kebiasaan tidak sehat :

B. Psikologis
1. Keadaan emosi :
2. Rekreasi :

C. Sosial
1. Hubungan dengan anggota keluarga :
2. Hubungan dengan orang lain :
 D. Spiritual / Kultural
1. Pelaksanaan Ibadah :
2. Keyakinan tentang Kesehatan :

V. Pemeriksaan
A. Tanda Vital
1. Kesadaran :
2. Suhu :
3. Nadi :
4. TD :
5. Pernafasan :
6. Berat Badan :
7. Tinggi Badan :

B. Pemeriksaan Fisik :

VI. Informasi Penunjang

1. Diagnosa Medik :
2. Laboratorium :
3. Terapi Medik :

Kepala Puskesmas Buaran Petugas

SRI MULYANI, S.ST, M.M JAMALUDIN, S.Kep, Ners.

NIP. 19750724 200501 2 005 NIP. 19720416 199503 1 003