Anda di halaman 1dari 13

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Initial klien :
Diagnosa medis :
No RM :

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

2. Diagnosa keperawatan:

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:


4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibaat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya:

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

6. Hasil yang didapat dan maknanya:

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi


masalah/ diagnose tersebut. (Mandiri dan kolaborasi):
Banjarmasin, Januari 2020
Mengetahui,

Mahasiswa CI Lahan CI Akademik

( ) ( ) ( )

Refleksi Integrasi
Hari :
Tanggal :
Lahan Praktik/Ruangan :

1) Perasaan positif dan negatif selama praktik

2) Situasi/peristiwa yang dianggap bermakna atau terkesan yang menyenangkan

3) situasi/peristiwa yang dianggap kurang menyenangkan dalam praktik

4) apa keterlibatan saya dalam keadaan itu?

5) Apa pokok penyebab peristiwa itu terjadi?

6) Saya dapat belajar apa dari hal itu?

7) Usaha apa yang saya lakukan untuk memperbaiki


Banjarmasin, Januari 2020
Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

LEMBAR PERSETUJUAN

Analisa Sintesa dan Resume harian ini ( ) telah disetujui pada tanggal, Januari
2020

Menyetujui,
Preceptor Akademik Preceptor Klinik

NiK/NIDN……………………. NiK………………………
Mengetahui,
Ketua PSIK & Profesi Ners Kepala Ruangan

NIK/NIDN……………………... NiK,………………………..

FORMAT RESUME HARIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Hari/ Tanggal :

1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Agama :
g. Suku/ Bangsa :
h. Alamat :
i. Ruangan Dirawat :
j. Tanggal masuk RS :
k. No. Registasi :
l. Diagnosa Medis :
m. Dokter yang merawat :

2. Pengkajian
a. Keadaan Umum : Kesadaran : ( )
E V M
T :
P :
R :
Bp :

b. Keluhan utama
c. Riwayat Penyakit / Kehamilan sekarang
G P A

HPHT : TP :
a) Mual :
b) Muntah :
c) Gangguan BAK :
d) Sakit Ulu Hati :
e) Perdarahan :
f) Gangguan Tidur dan Istirahat :
g) Kram pada kaki :
h) Pusing :
i) Sakit Kepala :
j) Nyeri pada Abdomen :
k) Lelah :
l) Obstipasi :
m) Sakit Pinggang :
n) Lain-lain :

d. Riwayat Penyakit / Kehamilan dahulu

e. Riwayat Ginekologi / Obstetri


1) Riwayat Haid :
a) Menarche :
b) Siklus :
c) Lamanya :
d) Banyaknya :
e) Masalah :
f) HPHT : HPL :

2) Riwayat Kontrasepsi
g) Jenis Kontrasepsi :
h) Waktu Menggunakan :
i) Masalah :
j) Alasan Berhenti :
k) Rencana KB yang akan digunakan:

3) Riwayat Pengobatan/rokok/alcohol selama kehamilan


a) Obat yang pernah/sedang digunakan :
b) Cara pemberian :
c) Tujuan pemberian :
d) Ketergantungan dengan rokok :
Jumlah dalam sehari :
e) Ketergantungan dengan alcohol :
f) Jumlah Minuman :
g) Jumlah Imunisasi yang pernah didapat dan waktunya :
h) Riwayat Obstetric

No Tahun Jenis Kelahiran Lk/ Penolong Komplikasi Keadaan


(Ab,P,M,Mati) (Hamil.Lahir,Nifas)
Pr Anak Saat ini

f. Riwayat Keluarga

g. Riwayat Sosial

h. Data Fokus
I :
1) Pembesaran :
2) Bentuk perut : Mengandung
3) Linea Nigra :
4) Striac : Albieans: Livide :
5) Jaringan Perut :

A :
1) BJA/DJJ :
Lokasi :
Frekuensi :
Regularity :
2) Pergerakan anak :

P :
a. Leopold I :
b. Leopold II :
c. Leopold III :
d. Leopold IV :
e. HIS :

f. Mc. Donald Rule : T.Fut cm, Lingkar Perut cm


g. Pemeriksaan Dalam :

P :
3. Asuhan Keperawatan ( Nursing Care Plan )

TUJUAN DAN HASIL INTERVENSI RASIONAL IMPELEMENTASI


4. Evaluasi ( SOAPIE)

S :

O :

A :

P :

I :

E :

5. Pengalaman atau hal-hal sebagai pembelajaran baik dari segi positif atau negatif

Banjarmasin, Januari 2020


Mengetahui,

Mahasiswa CI Lahan CI Akademik


Interaksi Preseptor
Hari Unit Bahan Masukan Preseptor TTD Pengumpulan
Hari/tgl Jenis tugas TTD TTD TT
/tgl diskusi Preseptor
Preseptor Preseptor Mahasiswa
Klinik Akademik