1.

Pemeriksaan Extra Oral :

1. Muka : Simetris / Tidak Simetris
2. Kelenjar Limpe : Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

2. Pemeriksaan Intra Oral :

1) Pemeriksaan Gigi Geligi
a) Index Pengalaman Karies
Def-t : DMF-T :
d= D= 9
e= M= 0
f = F= 0
def-t = DMF-T = 9

b) Index Kebersihan Mulut

Gigi index untuk pemeriksaan OHI-S :--

16 11 26

46 31 36

Debris Index Kalkulus Index

1 0 1 0,8 2 0 1 0,8
1 0 2 1 0 1
Skor OHI-S : 0,8+0,8 =1,6

Kriteria OHI-S : sedang

Pemeriksaan jaringn keras gigi ( termasuk kalkulus )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38