Karsinoma serviks

Definisi

Karsinoma serviks adalah keganasan didaerah leher, yang umumnya

memberikan gejalan perdarahan per vagina yang abnormal, meskipun dalam beberapa
kasus mungkin tidak terdapat gejalayang menonjol sampai didapatkan kanker stadium
lanjut. Prinsip pengobatan kanker serviks terdiri dari pembedahan pada stadium awal,
serta kemoterapi dan radioterapi pada stadium lanjut.

Epidemiologi

Diseluruh dunia, kanker serviks adalah kanker paling mematikan kelima pada
wanita. Kanker ini mengenai sekitar 16 dari 100.000 wanita per tahun dan membunuh
sekitar 9 dari 100.000 per tahun dan sekitar 80% kanker serviks terjadi di Negara
berkembang. Diseluruh dunia diperkirakan terdapat 473.000 kasus kanker serviks pada
tahun 2008 dan 253.500 kematian per tahun.

Etiologi

Infeksi Human Papilloma Virus (HPV) dengan tipe resiko tinggi telah terbukti
menjadi factor penting dalam perkembangan kanker serviks. DNA HPV dapat dideteksi
pada hamper semua kasus kanker serviks. Tidak semua penyebab kanker serviks
dapat diketahui.

Patofisiologi

Patogenesis kanker serviks diawali dengan infeksi HPV pada epitel serviks
selama hubungan seksual. Walaupun persentase wanita muda yang aktif secara
seksual dan terpajan oleh infeksi HPV tinggi, sangat sedikit yang berkembang yang
menjadi kanker serviks. Beberapa studi menunjukkan bahwa beberapa wanita berhasil
menyingkirkan infeksi HPV, diduga melalui system imun kompeten. Hampir 90% lesi
berkurang secara spontan antara 12 hingga 36 bualn. Faktor lain seperti predisposisi
genetic, frekuensi infeksi berulang, variasi genetic, intratipe antara tipe HPV, ko-infeksi
dengan lebih dari satu tipe HPV. Faktor hormone juga dapat memengaruhi kemampuan
pejamu dalam mencegah perkembangan penyakit serviks didapat dari analisis infeksi
HPV pada wanita dengan HIV positif. Infeksi HPV dengan virus tipe resiko tinggi, infeksi
HPV persisten dan adanya lesi intraepitel gepeng, merupakan hal yang biasa pada
kelompok imunokompromais disbanding dengan wanita imunokompeten.

Respon imun seluler pejamu dimediasi dengan sel T sitotoksik dan

membutuhkan interaksi epitop virus dengan molekul histokompatibilitas kelas 1.
Respons imun humoral juga berkembang tetapi kadar local dari immunoglobulin G (IgG)
spesifik-HPV dan IgA di jaringan tidak berkaitan dengan pembersihan virus. Namun
kadar sistemik IgA spesifik-HPV telah berkaitan dengan pembersihan virus.

Sejarah kanker serviks merupakan proses penyakit berkesinambungan yang

secara bertahap berkembang dari neoplasia intrapitel serviks ringan (CIN) hingga ke
neoplasia dengan derajat lebih buruk (CIN 2 atau CIN 3) dan akhirnya menjadi kanker
invasive.

Masuk akal jika infeksi HPV yang terjadi pada awal kehidupan, dapat bertahan,
dan berhubungan dengan transformasi sel promosi lain, serta dapat mengarah kepada
perkembangan bertahap untuk menjadi penyakit yang lebih buruk. Dysplasia ringan dan
sedang berkaitan dengan replikasi virus berlanjut dan penyebaran virus, dan sebagian
besar dari lesi tersebut berkurang secara spontan.

Gejala Klinis

Kanker serviks stadium awal dapat tanpa disertai gejala apapun. Perdarahan per
vagina, perdarahan kontak atau massa vagina (lebih jarang) dapat menunjukkan
adanya keganasan. Keluhan nyeri derajat sedang ketika melakukan hubungan seksual
dan keluarnya cairan vagina adalah gejala kanker serviks. Pada penyakit stadium lanjut
metastasis dapat ditemukan di abdomen, paru, atau ditempat lain. Gejala kanker
serviks stadium lanjut dapat meliputi hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan,
kelelahan, nyeri panggul, nyeri punggung, nyeri kaki, pembengkakan kaki, perdarahan
vagina, didapatkannya fistel vagina, dan fraktur.

Diagnosis
 Diagnosis kanker serviks invasive dikonfirmasikan dengan pemeriksaan
histologik specimen biopsi lesi serviks. Stadium kanker serviks ditentukan secara klinis
yaitu pemeriksaan fisik/ginekologik dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti foto
toraks, BNO-IVP, sistoskopi, dan rektoskopi.

PEMERIKSAAN PENUNJUANG

Konfirmasi diangnosis kanker serviks atau pra-kanker selalu memerlukan tindakan

biopsy. Hal ini selalu dilakukan melalui kolposkopi, inspeksi visual leher rahim di
perbesar dibantu dengan menggunakan cairan asam asetat encer untuk melihat sel-sel
abnormal pada permukaan seviks. Perangkat medis digunakan untuk biopsy serviks
termaksud punch forceps atau spiroBrush CX.

Kesan kolposkopi berupa perkiraan keparahan penyakit berdasarkan inspeksi visual,

merupakan bagian dari diagnosis. Prosedur diagnostik lebih lanjut dan pengobatan
lingkaran eksisi prosedur ini dilakukan jika biopsy menegaskan keganasan intraepitel
serviks derajat berat.

Lesi Prakanker

Neoplasia intraepitel serviks (NIS) pada biopsy serviks mempunyai mempunyai potensi
berkembang menjadi kanker serviks. Untuk perubahan displsia pria maligna, yaitu CIN
(neoplasia intaepitel serviks) maka digunakan klasifikasi grading (derajat histopatologi).
Klasifikasi sistem Word Health Organization (WHO) berdasarkan deskripsi lesi dengan
penamaan dysplasia ringan, dysplasia sedang, dysplasia berat atau karsinoma in situ
(CIS), Paraneoplasia, istilah intraepitel serviks (CIN) dikembangkan untuk
menempatkan penekanan pada spektrum kelainan pada lesi ini, dan untuk
standaerisasi pengobatan klasifikasi patologi biopsy ini menggolongkan dysplasia
ringan sebagai CIN1, dysplasia sedang sebagai CIN2, dan dysplasia berat dan CIS
sebagai CIN3. Akhir-akhir ini CIN2 dan CIN3 telah digabungkan kedalam CIN2/3.
Klasifikasi ini berada dengan sistem Bethesda untuk hasil Pap smear (sitopatologi) dan
hasil pap smear tidak perlu sesuai dengan temuan histopatologis.
Subtipe Kanker

Subtipe histologis karsinoma seviks invasive adalah sebagai berikut: meskipun

karsinoma sel skuamoda adalah kanker seviks dengan kejadian yang paling sering
sering ditemukan namun kejadian adenokarsinoma serviks telah meningkat dalam
beberapa dekade terakhir.

 Karsinoma sel skuamosa

 Adenokarsinoma
 Karsinoma adenoskuamosa
 Karsinoma sel kecil
 Tumor neuroendokrin
 Glassy cell carcinoma
 Villaglandular adenocarcinoma

Keganasan nonkarsinoma yang jarang terjadi dapat terjadi di leher rahim

termaksudmelanoma da limfoma.

Klasifikasi menurut FIGO tidak memaksukan keterlibatan kelenjar getah bening.

Berbeda dengan pengklasifikasian TNM untuk sebagian besar kanker lainnya.
Untuk kasus pembedahan, informasi yang diperoleh dari ahli patologi dapat
digunakan dalam menetapkan tahap patologis terpisah tapi tidak untuk
menggantikan stadium klinis asli.

STADIUM

Penentuan stadium kanker serviks oleh sistem Federasi Internasional Ginekologi

dan Obsetri (FIGO) didasarkan pada pemeriksaan klinis, bukan temuan bedah. Hal
ini memungkinkan hanya tes diagnostik berikut ini yang dapat diandalkan untuk
digunakan dalam menentukan stadium, palpasi, inspeksi, kolposkopi, kuretase
endoserviks, histeroskopi, pemeriksaan sistoskopi, urogrofi, intravena, dan foto
thoraks dan tulang serta tindakan konisasi.
PENATALAKSANAAN

Pilihan pengobatan lokal kanker serviks dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
ukuran tumor, stadium, pembesaran histologist, tanda metastatis kelenjar getah
bening faktor resiko komplikasi dari pembedahan atau kemoterapi dan keinginan
pasien. Terdapat beberapa ketentuan yaitu: lesi intraepithelial berderajat tinggi
intraepitel (HSILs) dikelola dengan prosedur electroexcision nap (LEEP) kanker
mikro invasive dengan luka kurang dari 4cm (stadium IA1) dikelola dengan operasi
konservatif atau histeroktomi ekstrafasial kanker invasi awal dan beberapa dikelola
dengan histerktomi radikal yang dimodifikasi (tipe II) atau radika (tipe III) atau
radioterapi, dan kanker stadium lanjut lokal (stadium IB2 sampai IVA) dikelolala
dengan radioterapi.

Pasien tertentu dengan penyakit kambuh lokal berulang setelah radioterapi

maksimum dapat diobati dengan radiasi. Hasil uji klinis acak telah menyebabkan
penambahan dan kemoterapi konkuren yang mengandung cisplatin; serta radio
terapi pada pasien kanker yang memiliki risiko tinggi kambuh lokoregional.

Stadium IA

Pengobatan standar untuk pasien dengan penyakit stadium IA adalah konisasi

serviks atau total (tipe I) atau histeroktomi vagina. Karena resiko metastasis
kelenjat getah bening panggul dari tumor ini kurang dari 1% maka histerektomi
panggul biasanya tidak di anjurkan.

Pasien yang memiliki stadium FIGO 1A1, penyakit tanpa LVSI dan ingin
mempertahankan kesuburan mungkin tidak cukup diobati dengan terapi konisasi
serviks jika batas sayatan bebas tumor/ negatif.

Stadium IB/IIIA

Bila lesi < 4cm, dan tidak ada kontraindikasi operasi, maka pilihan pengobatan
adalah operasi radikal, pasien menopause dengan ovarium normal dapat
ditinggalkan dan digantungkan keluar lapangan radiasi.
 Bila ternyata pasca operasi radikalitas operasi akan diberikan radiasi
eksterna dan intrakaviter.
 Bila KGB positif dan sel berdiferensiasi buruk, emboli sel dalam pembuluh
limfe dan vaskuler atau jenis adenoskuamosa maka pilihannya adalah
kemoradiasi (rejimen sisplatin)
 Pilihan modalitas lain adalah radioterapi (eksternal dan brakioterapi). Dosis
radiasi eksternal adalah 45-50 Gy, dengan 180-200 cGy per-fraksi.
Pengunaan radiasi High Dose Rate (HDR) brakiterapi, pada berbagai
kasus memerlukan penyusaian dosis.
 Bila lesi > 4cm, pilihan modalitas pengobatan adalah:
- 2.3.1 kemoradiasi.
- 2..3.2 histerektomi radikal-limfadektomi pelvik yang diikuti oleh
radiasi.
- 2.3.3 Neo-ajuvan kemoterapi di ikuti dengan tindakan histerektomi
radikal + limfadektomi pelvik dengan atau tanpa
radiasi/kemoradiasi pasca operasi.
 Sisplatin diberikan dengan dosis 40mg/m2/minggu bersama dengan radiasi
eksternal, jika ditemukan keterlibatan KGB iliaka Komunis atau para-aorta
maka lapangan radiasi dipertimbangkan untuk diperluas.

Stadium IIB-IVA
Pilihan modalitas pengobatan adalah kemoradiasi. Eksentrasi pelvis dapat
dipertimbangkan untuk stadium IV A terutama jika terdapat fistula vesiko-
vagina atau rekto-vagina.

Stadium IVB
Bila terdapat keluhan diberikan radiasi paliatif dan dilanjutkan dengan
kemoterapi.
Bila tidak ada keluhan dapat diberikan kemoterapi jenis PVB (sisplatin-
Vinblastin-Bleomisin) atu BEP ( Bleomisin-Etoposid-Sisplatin).
Pengamatan lanjut
Pemeriksaan berkala setiap 2 bulan selama 2 tahun, setiap 4 bulan pada
tahun ke-3 dan 6 bulan sekali sesudahnya.
 Tes Pap setiap kunjungan
 Foto thoraks setiap 12 bulan
 PIV 6 bulan dan 2 tahun sesudah pengobatan
 Penanda tumor: SCC
Pemeriksaan fisik melalui perabaan kelenjar getah bening ( supra klavikula
dan inguinal), dengan perhatian khusus pada vaginal distal dan daerah sub
uretra.