FORMAT PENGKAJIAN

A. Riwayat Singkat Klien

Identitas Klien : Ny. “A”
Tgl masuk RS : 15 juli 2019
Tgl pengkajian : 15 juli 2019
Unit/Kamar : Ruang Kebidanan / Tulip
Diagnosis Medis Saat Masuk : Abortus immenens
Diagnosis Medis Saat Pengkajian : Abortus immenens
Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir

B. Pengkajian Pola Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Data Subyektif :
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan kesehatan sangat penting bagi dirinya, karena apabila sakit
klien tidak dapat beraktifitas dengan maksimal.
b. Sejak Sakit
Klien mengatakan ingin selalu menjaga kesehatannya dengan mengatur pola
makan dengan menu sehat menurut klien.
Data Obyektif :
Keadaan umum klien tampak cemas, penampilan lemah , pucat
Kesadaran = compesmentis, GCS = 15

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Data Subyektif
a. Sebelum sakit
KLien makan 3x sehari, dengan porsi (nasi, lauk, dan sayur)

b. Sejak sakit
Klien makan 3 x sehari menu dari rumah sakit dan hanya menghabiskan 2-3
sendok
3. Pola Eliminasi
Data Subyektif
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 1 x sehari , berwarna kuning, konsistensi lembek
BAK 3-4 x sahari
b. Sejak sakit
Klien mengatakan Sejak dirumah sakit belum pernah BAB dalam sehari
BAK 1-3 x sehari
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
Kemampuan perawatan diri : mandiri
Makan minum : mandiri
Mandi : mandiri
Toileting : mandiri
Berpakaian : mandiri
Berpindah : mandiri
b. Sejak sakit
Kemampuan perawatan diri : dibantu orang lain
Makan minum : dibantu orang lain
Mandi : dibantu orang lain `
Toileting : dibantu orang lain
Berpakaian : dibantu orang lain
Berpindah : dibantu orang lain

5. Pola persepsi kognitif

Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan mampu berkomunikasi dan bersosialisai dengan warga setempat
ataupun orang lain, klien dapat berkomunikasi dengan baik tidak ada masalah
dalam dalam peran kesehariannya di masyarakat sekitarnya
b. Sejak Sakit
Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik tidak ada masalah dalam
dalam peran kesehariannya
6. Persepsi dan Konsep Diri
Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
Klien dan keluarga berharap agar tidak terjadi sesuatu yang buruk sehingga ibu dan
bayi selamat
b. Sejak Sakit
Klien dan keluarga berharap segera membaik sehingga bisa pulang bersama dan
tidak terjadi apa-apa kepada bayinya, Klien berharap untuk hamil yang berikutnya
tidak akan mengalami hal lagi seperti saat ini
Data Obyektif
Klien tampak cemas dengan kejadian yang dialaminya

7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
Klien selalu meminta pendapat dari suami apabila ada masalah baik dalam
keluarga maupun di luar keluarga (masyarakat). Apabila ada masalah klien selalu
berusaha menyelesaikan masalahnya dengan kepala dingin, sabar dan berusaha
untuk ikhlas
b. Sejak Sakit
Klien mengatakan untuk berdoa, focus ke kandungan , komunikasi dengan
keluarga

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Tanda- Tanda Vital :
TD : 130/90 mmhg
N : 80 x/m
S : 36,1 c
RR : 20 x/m
c. Pemerksaan kepala dan leher
Keadaan rambut : warna hitam, ketombe tidak ada
Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik
Palpebra : tidak ada edema
Gigi Geligi : bersih
Lidah : bersih, sariawan tidak ada
Tonsil : Normal
Pharing : tidak teraba adanya massa
Kelenjar getah bening leher : tidak teraba adanya massa
Kelenjar parotis : tidak teraba adanya massa
d. Pemeriksaan Integumen
Hidrasi kulit : tidak dehidrasi
Kebersihan kulit : Kulit bersih, lesi tidak ada.
e. Pemeriksaan dada/ thorak
Inspeksi : Bentuk thorax simetris, pernapasan dada, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi : Vocal Fremitus Getaran dinding dada kiri dan
kanan sama keras
Perkusi : Sonor
Auskultasi : suara napas vesicular, tidak terdengar suara
napas tambahan, ronchi (-), wheezing (-) ,
Rales (-)
f. Pemeriksaan payudara
Inspeksi : simetris,tidak tampak kelainan papilla,letak
dan bentuk normal, putting susu kecil, kelainan
kulit (-), tanda radang (-)
Palpasi : massa(-), Pembesaran kelenjer getah bening
axila (-)
g. Abdomen :
Inspeksi : Buncit, Bentuk simetris, bayangan dan
benjolan vena tidak ada
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit kuat
Palpasi : nyeri tekan di regio epigastrik , tidak teraba
massa, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tympani
 Edema : tidak ada

h. Genetalia

Kebersihan genitalia : terdapat bercak- bercak darah

Kebersihan anus : bersih

i. Ektremitas

Inspeksi : tidak ada edema, clubbing finger (-).

Rentang gerak : terbatas, pasien tidak mampu menggerakkan tubuh nya

dengan bebas

Refleks fisiologi : Refleks patella (+), reflex babinski (-), reflex trisep (+)

Refleks patologi : refleksi bisep tangan kanan ( -)

j. Neurologis

GCS : 15

Status mental : dapat brorientasi dengan orang ,tempat dan waktu

Motorik : pergerakan terbatas

Sensorik : bisa merasakan ransangan yang diberikan

D. Pemeriksaan Penunjang

Laboraterium
Tanggal 09/07/2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
➢ Leukosit (WBC) 9.500 Ribu/µL 3.8-10.6
➢ Eritrosit (RBC) 4.5 Juta/µL 4.4-5.9
➢ Hemoglobin (HGB) 13.2 g/dl 13.2-17.3
➢ Hematokrit (HCT) 37 % 40-52
➢ Trombosit (PLT) 185.000 Ribu/µL 150-440

➢ Golongan darah ABO A

Rhesus POSITIF
 KIMIA
 Gula darah sewaktu
110 Mg/dl 70- 115

IMUNOLOGI
 HBSAG
Negatif/- Negatif

SEROLOGI
 ANTI HIV Negatif/- Negatif

E. Terapi

Nama Obat Dosis Fungsi

Infus RL 20 tpm Untuk mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada pasien dehidrasi.
hystolan 2 x 20 mg Untuk relaksasi uterus (rahim)
Asam Folat 2x 600 mg Untuk mencegah terjadinya keguguran dan
cacat lahir dan membantu meningkatkan
kualitas sel telur dan fungsi ovarium
presmaston 2 x 5 mg Untuk ibu hamil yang mengalami
ancaman abortus dan untuk mengatasi
ancaman kelahiran prematur
F. Analisa Data

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS: Nyeri
 Klien mengatakan nyeri pada bagian
bawah perut
P : bertambah bila nyeri bila klien
mobilisasi
Q : seperti diremas- remas
R : bagian bawah perut, tidak
menjalar
S : Skala nyeri 5 (sedang)
T : kurang lebih 5 menit

DO:
 Klien tampak meringis
 Klien tampak memegang/melindung
area yang nyeri
 Obs. TTV
TD : 130/90 mmhg
N : 80 x/m
S : 36,1 c
RR : 20 x/m

DS: Resiko Kekurangan volume cairan

 Klien mengatakan keluar darah dari
jalan lahir
 Klien mengatakan merasa haus

DO:
 Klien tampak lemah dan agak pucat
 Obs. TTV
TD : 130/90 mmhg
N : 80 x/m
S : 36,1 c
RR : 20 x/m

DS: Intoleransi aktifitas

 Klien mengatakan lemas dan cepat
capek saat beraktifitas
DO:
 Klien tampak menahan sakit
 Terpasang infus RL 20 tpm
 Obs. TTV
 TD : 130/90 mmhg
 N : 80 x/m
 S : 36,1 c
 RR : 20 x/
G. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus

2. Resiko Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
(perdarahan)
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum

H. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana tindakan

1 Nyeri berhubungan Setelah perawatan  Obs. TTV
dengan kontraksi uterus selama 1x 24 jam, nyeri  Lakukan pengkajian nyeri
klien berkurang dengan secara komprehensif
DS: kriteria hasil :  Observasi adanya
• Klien mengatakan petunjuk nonverbal terkait
nyeri pada bagian Kontrol nyeri nyeri maupun
bawah perut  Klien melaporkan ketidaknyamanan
P : bertambah bila perubahan gejala  Evaluasi bersama klien
nyeri bila klien nyeri efektifitas tindakan
mobilisasi  Klien tidak pengurangan nyeri yang
Q : seperti diremas- menunjukkan tanda pernah dilakukan
remas non verbal terkait sebelumnya jika ada
R : bagian bawah perut, nyeri  Ajarkan menejemen nyeri
tidak menjalar  Ajarkan pengunaan tehnik
S : Skala nyeri 5 relaksasi nafas
(sedang)
T : kurang lebih 5 menit

DO:
• Klien tampak
meringis
• Klien tampak
memegang/melindun
g area yang nyeri
• Obs. TTV
TD : 130/90 mmhg
N : 80 x/m
S : 36,1 c
RR : 20 x/m

2 Resiko Kekurangan Setelah dilakukan  Kaji keadaan umum

volume cairan tindakan keperawatan klien
berhubungan dengan 1x24 jam, diharapkan  Obs. TTV
kehilangan cairan tidak terjadi kekurangan  Kaji perdarahan
(perdarahan) volume cairan dengan  Anjurkan klien untuk
DS kriteria hasil: banyak minum
 Klien  Turgor kulit baik  Kolaborasi dengan tim
 Klien  Tidak pucat medis dalam pemberian
 mengatakan  Tidak lemas terapi
merasa haus

DO:
 Klien tampak
lemah dan agak
pucat
 Obs. TTV
 TD : 130/90
mmhg
 N : 80 x/m
 S : 36,1 c
 RR : 20 x/m

3 DS: Setelah dilakukan  obs. TTV

Klien mengatakan lemas perawatan 2x14 jam  Anjurkan klien untuk
dan cepat capek saat klien dapat beraktifitas tirah baring
beraktifitas seperti semula dengan  Bantu klien dalam
dengan kriteria hasil: beraktifitas
DO:  Identifikasi aktifitas
 Klien tampak  klien dapat yang masih dapat
menahan sakit melakukan aktifitas dilakukan klien
 Terpasang infus secara mandiri -
RL 20 tpm tidak ada kelelahan -
 Obs. TTV HR dalam batasan
TD : 130/90 normal 80-100
mmhg x/menit
N : 80 x/m
S : 36,1 c
RR : 20 x/

I. Implementasi Keperawatan

No TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI TANDA

TANGAN
1 15 juli 2019 1. Nyeri berhubungan  Obs. TTV
Jam 16.00 dengan kontraksi TD : 130/90 mmhg
uterus N : 80 x/m
S : 36,1 c
RR : 20 x/m
 melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
Hasil : klien mengatakan
nyeri pada area perut
bawah
P : bertambah bila nyeri
bila klien mobilisasi
Q : seperti diremas-
 remas
R : bagian bawah perut,
tidak menjalar
S : Skala nyeri 5 (sedang)
T : kurang lebih 5 menit
2. Resiko Kekurangan  melakukan pengkajian
volume cairan keadaan umum klien
berhubungan dengan  Obs. TTV
kehilangan cairan TD : 130/90 mmhg
(perdarahan) N : 80 x/m
S : 36,1 c
RR : 20 x/m

 melakukan pengkajian
perdarahan
 menganjurkan klien
untuk banyak minum
 Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi
3. Intoleransi aktifitas  Mengkaji K.U
berhubungan dengan  TTV
kelemahan umum TD : 130/90 mmhg
N : 80 x/m
S : 36,1 c
RR : 20 x/m

 Perdarahan 15 cc
 Mengkaji
pendarahannya
 Menganjurkan klien
untuk tirah baring

S: klien mengatakan
bersedia untuk di
lakukan tirah baring
O: klian tampak belum
nyaman

2 16 juli 2019 1. Nyeri berhubungan  Obs. TTV

Jam 16.00 dengan kontraksi TD : 120/80 mmhg
uterus N : 80 x/m
S : 36,5 c
RR : 20 x/m
 melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
Hasil : klien mengatakan
nyeri pada area perut
 bawah
P : bertambah bila nyeri
bila klien mobilisasi
Q : seperti diremas-
remas
R : bagian bawah perut,
tidak menjalar
S : Skala nyeri 3
T : kurang lebih 3 menit
• melakukan pengkajian
keadaan umum klien
Hasil : keadaan umum
sedang
2. Resiko Kekurangan • Mengkaji K.U
volume cairan • TTV
berhubungan dengan TD : 120/80 mmhg
kehilangan cairan N : 80 x/m
(perdarahan) S : 36,5 c
RR : 20 x/m

S: pasien mengatakan agak

membaik

O: klien tampak sudah

tidak lemas
• Perdarahan 15 cc
• Mengkaji pendarahannya
• Menganjurkan klien untuk
tirah baring

S: klien mengatakan
bersedia untuk di lakukan
tirah baring
O: klian tampak lemas
3. Intoleransi aktifitas • Mengkaji nyeri S; klien
berhubungan dengan mengatakan nyeri di
kelemahan umum bagian bawah perut

O : klien sesekali tampak

meringis kesakitan

• Menganjurkan klien untuk

istirahat total

• Mengajarkan klien untuk

relaksasi

S: klien mengatakan
paham apa yang telah
di ajarkan perawat
 O: klien paham dan mau
melakukanya mandiri

• Mengidentifikasi aktifitas
klien yang masih bisa
dilakukan
3 17 juli 2019 1. Nyeri berhubungan • Obs. TTV
16.00 dengan kontraksi TD : 120/80 mmhg
uterus N : 84 x/m
S : 36,4 c
RR : 20 x/m
• melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
Hasil : klien mengatakan
nyeri pada area perut
bawah
P : bertambah bila nyeri
bila klien mobilisasi
Q : seperti diremas- remas
R : bagian bawah perut,
tidak menjalar
S : Skala nyeri 3
T : kurang lebih 3 menit
• melakukan pengkajian
keadaan umum klien
Hasil : keadaan umum baik
2. Resiko Kekurangan Mengkaji K.U
volume cairan • TTV
berhubungan dengan TD : 120/80 mmhg
kehilangan cairan N : 80 x/m
(perdarahan) S : 36,5 c
RR : 20 x/m

S: pasien mengatakan agak

membaik

O: klien tampak sudah

tidak lemas
• Perdarahan 15 cc
• Mengkaji pendarahannya
• Menganjurkan klien untuk
tirah baring

S: klien mengatakan
bersedia untuk di lakukan
tirah baring
O: klien tampak nyaman
3. Intoleransi aktifitas  Mengkaji nyeri S; klien
berhubungan dengan mengatakan nyeri di
kelemahan umum bagian bawah perut
 O : klien tampak meringis
kesakitan

 Menganjurkan klien
untuk istirahat total

 Mengajarkan klien untuk

relaksasi

S: klien mengatakan
paham apa yang telah
di ajarkan perawat
O: klien paham dan mau
melakukanya mandiri

 Mengidentifikasi aktifitas
klien yang masih bisa
dilakukan

J. Evaluasi

N TGL/ JAM NO. DX KEP KETERANGAN

o
1 15 juli 2019 1. Nyeri berhubungan dengan S : Klien mengatakan nyeri pada
jam 16.00 kontraksi uterus bagian bawah perut
P : Saat gerak
Q : seperti di remas - remas
R : Bagian bawah perut
S : 5 (sedang)
T : kurang lebih 5 menit
O : klien masih tampak meringis
kesakitan
A : masalah belum terasi
P : lanjutkan intervensi

2. Resiko Kekurangan volume S : Klien mengatakan badannya

cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan
(perdarahan)
terasa lemas dan keluar darah
dari jalan rahim cukup banyak
O : Klien tampak lemah dan agak
pucat
TD : 130/90 mmhg
N: 80 x/mnt
RR:20 x/mnt
S: 36,0 c,
Perdarahan 15 cc

3.Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan kelemahan
umum
2 16 juli 2019 1.Nyeri berhubungan dengan
Jam 16.00 kontraksi uterus
2. Resiko Kekurangan volume
cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan
(perdarahan)
3.Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan kelemahan
umum
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan badannya
terasa lemas
O: Klien tampak sudah tidak pucat
TD : 130/90 mmhg
N:80x/mnt
RR:20 x/mnt
S:36’c
Aktifitas klien belum mandiri.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan nyeri pada
bagian bawah perut
P : Saat gerak
Q : seperti di remas - remas
R : Bagian bawah perut
S:3
T : kurang lebih 3 menit
O : klien sesekali masih tampak
meringis kesakitan
A : masalah terasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan badannya
terasa lemas dan masih keluar
darah dari jalan rahim
O : Klien tampak lemah dan agak
pucat
TD : 120/80 mmhg
N: 80 x/mnt
RR:20 x/mnt
S: 36,5 c,
Perdarahan 7 cc
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan badannya
terasa lemas
O: Klien tampak sudah tidak pucat
TD : 120/80 mmhg
N:80x/mnt
RR:20 x/mnt
S:36’5 c
Aktifitas klien belum mandiri.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 17 juli 2019 1.Nyeri berhubungan dengan
Jam 16.00 kontraksi uterus
2. Resiko Kekurangan volume
cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan
(perdarahan)
3.Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan kelemahan
umum
S : Klien mengatakan nyeri pada
bagian bawah perut berkurang
P : Saat gerak
Q : seperti di remas - remas
R : Bagian bawah perut
S:2
T : kurang lebih 1 menit
O : klien sesekali masih tampak
meringis kesakitan
A : masalah terasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan badannya
terasa lemas dan masih keluar
darah dari jalan rahim
O : Klien tampak lemah dan agak
pucat
TD : 120/80 mmhg
N: 80 x/mnt
RR:20 x/mnt
S: 36,0 c,
Perdarahan 2 cc
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan badannya
terasa lemas
O: Klien tampak sudah tidak pucat
TD : 120/00 mmhg
N:80x/mnt
RR:20 x/mnt
S:36’c
Aktifitas klien belum mandiri.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi