Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

LIDMI COMPETITION
(Berpikir, Bergerak, Berkarya untuk Indonesia Beradab)

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Instansi :
Email :
Nomor Telepon :
Alamat :
Lomba Yang Diikuti :

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya
sampaikan adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam LIDMI
COMPETITION (Berpikir, Bergerak, Berkarya untuk Indonesia Beradab) dan
menyetujui semua syarat serta ketentuan lomba yang ditetapkan panitia pelaksana.

(Kota), 2020

Nama Lengkap

Contact Person : 0853-4068-2221 | 0852-7548-7842


(Ahmad / Ikram | Call/SMS/WA)

Anda mungkin juga menyukai