Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEUWILIANG


Jl. Raya Cibeber - Leuwiliang Bogor Kode Pos 16640
Telp. (0251) 8643290, Fax. (0251) 8643291 Email : rsudleuwiliang@bogorkab.go.id

LEMBAR TRANSFER/SERAH TERIMA PASIEN Nama Pasien :


EKSTERNAL Tanggal Lahir/Umur :
No. RM :
RUMAH SAKIT TUJUAN Petugas RS Tujuan yang dihubungi Tanggal Jam

ALASAN/ TUJUAN TRASNFER TANGGAL TRANSFER JAM TRANSFER


Ruang rawat inap penuh
SDM tidak tersedia, sebutkan ............
Fasilitas tidak tersedia, sebutkan ............
Atas Permintaan : Kategori pasien transfer :
Dokter Pasien/Keluarga
Level 0 Level1 Level 2 Level 3
Lainnya :
Petugas Pendamping :
Dokter ATLS ACLS GELS
Perawat/Bidan BT-CLS/PPGD APN
Transporter/ Tenaga umum BLS/BHD
Sopir/ Satpam BLS/BHS
Tanggal Masuk RS :

Anamnesa

Diagnosa

Indikasi di Rawat

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan/internvensi

Terapi yang telah diberikan


Resiko :
Transportasi yang digunakan : Ambulans Mobil Pribadi Taxi Angkutan Umum Lainnya:.................
Keluar Rumah Sakit : Tanggal : Jam :
RINGKASAN KONDISI PASIEN
TD HR BR
JAM KEADAAN UMUM SUHU (°C) Spo2 LAINNYA KET
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt)
STATUS PASIEN SEBELUM TRANSFER

STATUS PASIEN SELAMA TRANSFER

STATUS AKHIR SETELAH TRANSFER

NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS


Tanggal : Yang Menyerahkan Yang Menerima
Jam :
RS :

KATEGORI PASIEN
LEVEL KATEGORI PENDAMPING PERALATAN
Status rekam medis pasien, hasil
Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa Transporter/ Tenaga pemeriksaan penunjang, form transfer
0
Umum pasien

Kondisi pasien yang beresiko mengalami perburukan, baru dipindahkan Peralatan level 0 + tabung oksigen
1 Perawat/ Bidan
dari ruang HCU/ICU/ICCU, pasien yang akan dirawat di ruang biasa dan kanul, BSM
dengan pengawasan tim perawatan khusus

2 Pasien yang membutuhkan observasi ketat atau intervensi khusu misalnya Dokter/Perawat/Bidan Peralatan level 1
pada pasien yang mengalami kegagalan satu sistem organ, pasien
perawatan post operatif
Pasien yang mengalami kegagalan multi organ dan memerlukan bantuan Dokter anastesi/Perawat Peralatan level 2 + alat bantu
3 hidup jangka panjang ditambah dengan kebutuhan akan alat bantu intensif/IGD pernafasan
pernafasan