Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEUWILIANG


Jl. Raya Cibeber - Leuwiliang Bogor
Telp. ( 0251 ) 8643290 Fax 8643291 Email:
rsudleuwiliang@yahoo.co.id Kode Pos 16640

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Identitas Pasien
Nama Pasien :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telepon :

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA , MEMAHAMI DAN MENGISI


INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Hubungan : (suami, istri, anak kandung, orang tua kandung, saudara kandung)
(coret yang tidak perlu)
Alamat :
Nomor Telepon :
KTP / SIM :
Selaku pasien/wali hukum RSUD Leuwiliang dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN


Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Leuwiliang sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau
terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal
ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, EKG, EEG termasuk x-ray pemberi dan/
atau penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan ( infus, kateter, NGT, Outo
pulse, Nabuleser, pasien monitor, Oksigen dan lain-lain) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi.
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya
operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami
dan menyadari bahwa RSUD Leuwiliang atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan
saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI


Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RSUD Leuwiliang akan menjamin
kerahasiannya.
Saya memberi wewenang RSUD Leuwiliang untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga
pemerintah.
Saya tidak memberikan/ memberi wewenang ( coret salah satu ) kepada RSUD Leuwiliang untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga
terdekat saya dan kepada :
1. ............................................................. hubungan .....................................................
2. ............................................................. hubungan .....................................................
3. ............................................................. hubungan .....................................................

III.HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN


Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang ”Hak dan Kewajiban Pasien” di Rumkital Dr. Ramelan melalui
leaflet/brosur dan banner yang disediakan oleh petugas, yaitu :
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat
Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar RSUD Leuwiliang.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di RSUD Leuwiliang
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut RSUD Leuwiliang apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan RSUD Leuwiliang yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
19. Saya menyadari bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan mengerti bahwa tidak ada
jaminan atas hasil pengobatan atau tindakan yang akan diberikan. Saya akan mengikuti pengobatan
medis yang direncanakan dokter sesuai dengan standart kedokteran, dan saya berharap semoga
diberikan yang terbaik oleh Tuhan Yang Maha Esa.
Kewajiban Pasien
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati untuk mentaati segala peraturan dan tata
tertib RSUD Leuwiliang.
2. Pasien berkewajiban untuk memenuhi segala instruksi dokter dalam pengobatannya.
3. Memberikan informasi selengkapnya tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter yang
memeriksanya.
4. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi segala biaya telah disepakati
5. Bertanggung jawab dalam hal menolak pengobatan/ tindakan medik/ pulang paksa
6. Harus menghormati soal-soal pribadi penolongnya.

IV. INFORMASI RAWAT INAP


Saya memahami bahwa RSUD Leuwiliang tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang
pribadi dan barang berharga yang dibawa ke rumah sakit.
Saya tidak diperkenankan untuk membawa BARANG-BARANG BERHARGA ke ruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak
ada anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang
telah disediakan oleh rumah sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan
aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan
mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai
identitas yang diberikan oleh rumah sakit.

V. PRIVASI
1. Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga
dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan nama/profesi
bila ada permintaan khusus): ………
2. Saya memberi kuasa kepada RSUD Leuwiliang untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit
pasien, kepada :
1) Nama ………………………………..no tel ……………………….
2) Nama ………………………………..no tel ……………………….
3. Saya memberi kuasa kepada RSUD Leuwiliang untuk menjga PRIVASI KHUSUS saya yang tidak
ingin dkunjungi oleh :
1) ……………………………………………………………..
2) ……………………………………………………………..
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
rumah sakit.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item
pada Persetujuan Umum / General Consent.

Tanda Tangan dan nama Tanda Tangan dan Nama


(wali jika pasien < 18 tahun)

1. Pihak keluarga /Saksi .................................................


2. Pihak Rumah Sakit .................................................

Bogor, .......................................
Petugas Informasi

Nama dan tanda tangan