Anda di halaman 1dari 4

FORM KONTROL ALAT MEDIS LIFE SAVING AMBULANCE

BULAN : TAHUN :

NO NAMA OBAT JML TANGGAL KET


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Airway
1 Laringoscope Dewasa / Anak
2 Oropharyngeal airway
3 Nasopharyngeal airway
4 Endo Tracheal Tube
5 Mouth Gage
6 Magil Forcep
7 Tounge spatle
8 Suction Canule
9 Xylocain jelly
B. Breathing
1 Bag valve mask Dewasa / Anak
2 Nasal Canule
3 Simple mask
4 Rebreathing mask
5 Non Rebreathing mask
6 Conector Canule (kanul bagging)
7 Pocket mask
C. Circulation
1 Infus set
2 IV catheter
3 Cairan infus
4 Spuit
5 Tensimeter
6 Stetoscope
7 Poley catheter
8 Urine bag
9 Karet stuing
10 Kasa steril
11 Perban gulung 5,10 cm
12 Balut cepat
13 Mitela
14 Elastik perban
15 Aluminium foil

CATATAN :
B : BAIK
R : RUSAK
BILA ALAT RUSAK DILAPORKAN HARI ITU JUGA KEPADA KA. RU IGD
Denpasar,
KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA
RUMAH SAKIT Tk. II UDAYANA
FORM KONTROL BAHAN & OBAT EMERGENCY + LAIN2 AMBULANCE
BULAN : TAHUN :
NO NAMA OBAT & BAHAN EMERGENCY JML TANGGAL KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Emergency Drugs & Disinfectant
1 Adrenalin / Epineprin
2 Sulfas atropin 0.25 mg
3 Kalmethason
4 Buscopan
5 Dextrose 40 %
6 Lasik
7 Aminophiline
8 Cylocard 100 mg
9 Neurobion 5000
10 Lidocain 2 %
11 Diazepam
12 Valium 10 mg
13 Nitrogliserin sublingual
Lain - lain
1 Gunting perban
2 Gunting Benang / gunting jaringan
3 Pincet anatomis
4 Nald Poweder
5 Pincet cirurgis
6 Artery klem lurus / bengkok
7 Plester
8 Penlight
9 Elektroda EKG
10 Thermometer
11 Gastric tube
12 Neck Collar
CATATAN :
B : BAIK
R : RUSAK
BILA BAHAN DAN OBAT HABIS DILAPORKAN HARI ITU JUGA KEPADA KA. RU IGD Denpasar,
Mengetahui Kepala ruangan IGD
Kepala IGD

I Wayan Sudira, Amd.Kep


dr. Dsk Nym Puriani ASN Gol III/c NIP 196612311989022004
ASN Gol III/c NIP 197607272009122001
Mengetahui Kepala ruangan IGD
Kepala IGD

I Wayan Sudira, Amd.Kep


dr. Dsk Nym Puriani ASN Gol III/c NIP 196612311989022004
ASN Gol III/c NIP 197607272009122001
FORM KONTROL ALAT - ALAT PENDUKUNG AMBULANCE
BULAN : TAHUN :
ALAT - ALAT PENDUKUNG JML TANGGAL KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Monitor set
NO Tabung oksigen 1 m3
Tabung oksigen 1/2 m3 (portable)
1 Regulator/ flow meter oksigen
2 Spalk / bidai
3 Scoope strecher
4 Long spine board
5 Safety belt
6 Apron
7 Nerbeken
8 Kendrick extrication device
9 Electric Suction
10 Manual Suction
11 Handscoen
12 Masker
13 Optional
14 Pulse oksimeter
15 Defibrilator
16 AED
Ventilator fortable
1 Tensimeter digital
2 CATATAN :
3 B : BAIK
4 R : RUSAK
5 BILA ALAT RUSAK DILAPORKAN HARI ITU JUGA KEPADA KA. RU IGD Bogor,
Mengetahui Kepala ruangan IGD
Kepala IGD