Anda di halaman 1dari 5

FORM KONTROL ALAT MEDIS LIFE SAVING AMBULANCE

BULAN : TAHUN :

NO NAMA OBAT JML TANGGAL KET


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Airway
1 Laringoscope Dewasa / Anak
2 Oropharyngeal airway
3 Nasopharyngeal airway
4 Endo Tracheal Tube
5 Mouth Gage
6 Magil Forcep
7 Tounge spatle
8 Suction Canule
9 Xylocain jelly
B. Breathing
1 Bag valve mask Dewasa / Anak
2 Nasal Canule
3 Simple mask
4 Rebreathing mask
5 Non Rebreathing mask
6 Conector Canule (kanul bagging)
7 Pocket mask
C. Circulation
1 Infus set
2 IV catheter
3 Cairan infus
4 Spuit
5 Tensimeter
6 Stetoscope
7 Poley catheter
8 Urine bag
9 Karet stuing
10 Kasa steril
11 Perban gulung 5,10 cm
12 Balut cepat
13 Mitela
14 Elastik perban
15 Aluminium foil

CATATAN :
B : BAIK
R : RUSAK
BILA ALAT RUSAK DILAPORKAN HARI ITU JUGA KEPADA KA. RU IGD
Denpasar,
FORM KONTROL BAHAN & OBAT EMERGENCY DI DALAM AMBULANCE
BULAN : TAHUN :
NONAMA OBAT & BAHAN EMERGENCYJML TANGGAL KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Emergency Drugs & Disinfectant
1 Adrenalin injeksi
2 Aminophilin Injeksi
3 Bicnat
4 Buscopan
5 Detrose 40 %
6 Dexamethosan Injeksi
7 Lasik Injeksi
8 Lidocain injeksi
9 Lanoksin injeksi
10 Morfin Injeksi
11 Sulfa Atropi Injeksi
12 Valium injeksi
13 Cairan cristaloid dan kaloid
Lain - lain
1 Gunting perban
2 Gunting Benang / gunting jaringan
3 Pincet anatomis
4 Nald Poweder
5 Pincet cirurgis
6 Artery klem lurus / bengkok
7 Plester
8 Penlight
9 Elektroda EKG
10 Thermometer
11 Gastric tube
12 Neck Collar
13 Alkohol 70%
14 Spuit (2,5 ml, 5 ml, 10 ml dan 20 ml)

Bogor,
CATATAN :
B : BAIK
R : RUSAK
BILA BAHAN DAN OBAT HABIS DILAPORKAN HARI ITU JUGA KEPADA KA. RU
IGD Kepala ruangan IGD
Mengetahui
Kepala IGD
KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA
RUMAH SAKIT Tk. II UDAYANA

FORM KONTROL ALAT - ALAT PENDUKUNG AMBULANCE


BULAN : TAHUN :
NO ALAT - ALAT PENDUKUNG JML TANGGAL KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tabung oksigen 1 m3
2 Tabung oksigen ½ m3 ( portable )
3 Regulator / Flowmeter oksigen
4 Safety belt
5 Spalk / bidai
6 Scoope strecher
7 Long spine board
8 Urinal / pispot
9 Neirbeken
10 Head immobilizer
11 Kendrick extrication device
12 Electric Suction
13 Manual Suction
14 Handscoen
15 Masker
16 Alat tenun
Optional
1 Pulse oksimeter
2 Defibrilator
3 AED
4 Ventilator fortable
5 Tensimeter digital

CATATAN :
B : BAIK
R : RUSAK
BILA ALAT RUSAK DILAPORKAN HARI ITU JUGA KEPADA KA. RU IGD
Denpasar,
Mengetahui
Kepala IGD Kepala ruangan IGD

dr. Desak Nyoman Puriani I Wayan Sudira, Amd.Kep


ASN Gol III/c NIP 197607272009122001 ASN Gol III/c NIP 196612311989022004
Mengetahui
Kepala IGD Kepala ruangan IGD

dr. Desak Nyoman Puriani I Wayan Sudira, Amd.Kep


ASN Gol III/c NIP 197607272009122001 ASN Gol III/c NIP 196612311989022004