DESA :
PENOLONG
NAMA IBU TB HASIL AKHIR KEHAMILAN
TGL LAHIR GPA KUNJUNGAN IBU PERSALINAN
Vitamin A nifas
Keterangan
NIK IBU LILA NAKES ANAK IBU
IMUNISASI
IBU/
ALAMAT
NO NAMA SUAMI RESIKO NON BIANG HIDUP
MENINGGAL
UMUR IBU/
LAHIR MATI
TINGGI BB SEBLM FASKES FASKES
HIDUP
NIK SUAMI HPHT HAMIL/
UMUR jan Feb mrt apr mei juni juli agt sept okt nov des AB <2500 >2500
SUAMI TP
NO. KK BB TRIM 1 JK JK JK gr gr