RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi keperawatan

Perubahan rasa nyaman (rasa NOC NIC
kemeng, sensasi benda asing)  Ansiety Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
berhubungan dengan adanya  Fear level  Gunakan pendekatan yang menenangkan
penebalan konjungtifa bulbi yang  Sleep Deprivation  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
menjalar ke kornea.  Comfort, Readines for pelaku pasien
Enchanced  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Setelah di berikan asuhan  Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
keperawatan selama ….x24  Temani pasien untuk memberikan keamanan
jam, di harapkan klien dan mengurangi takut
nyaman, dengan kriteria hasil  Dorong keluarga untuk menemani anak
sebagai berikut :  Lakukan back/neck rub
 Dengarkan dengan penuh perhatian
Kriteria Hasil :  Identifikasi tingkat kecemasan
 Mampu mengontrol  Bantu pasien mengenal situasi yang
kecemasan menimbulkan kecemasan
 Status lingkungan  Dorong pasien untuk mengungkapkan
yang nyaman perasaan, ketakutan, persepsi
 Mengontrol nyeri  Instruksikan pasien menggunakan teknik
 Kualitas tidur dan relaksasi
istirahat adekuat  Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Agresi pengendalian
diri
 Respon terhadap
pengobatan
 Control gejala
 Status kenyamanan
meningkat
 Dapat mengontrol
ketakutan
 Support social
 Keinginan untuk hidup
Perubahan persepsi sensori Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan trauma keperawatan selama ..........x
okuler 24 jam, diharapakan
gangguan persepsi sensori
teratasi.
Kriteria hasil:
- Sensori function : hearing
- Sensori function : vision
- Sensori function : taste and
smell
 Menunjukan tanda dan
gejala persepsi dan sensori
baik : penglihatan,
pendengaran, makan, dan
minum baik.
 Mampu mengungkapkan
fungsi persepsi dan
sensori dengan tepat
EYE CARE :
 Kaji fungsi penglihatan klien
 Jaga kebersihan mata
 Monitor penglihatan mata
 Monitor tanda dan gejala kelainan
penglihatan
 Monitor fungsi lapang pandang, penglihatan,
visus klien
MONITORING VITAL SIGN :
 Monitor TD, Suhu, Nadi dan pernafasan
klien
 Catat adanya fluktuasi TD
 Monitor vital sign saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, Nadi, RR sebelum dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas Nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, brakikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
Resiko terjadi cedera berhubungan
dengan keterbatasan pengelihatan.
NOC NIC
 Risk Kontrol Environment Management (Manajemen
Setelah di berikan asuhan lingkungan)
keperawatan selama ….x24  Sediakan Iingkungan yang aman untuk pasien
jam, di harapkan tidak terjadi  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
cedera, dengan kriteria hasil dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
sebagai berikut : dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Kriteria Hasil :  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
 Klien terbebas dari (misalnya memindahkan perabotan)
cedera  Memasang side rail tempat tidur
 Klien mampu  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
menjelaskan bersih
cara/metode untuk  Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mencegah mudah dijangkau pasien.
injury/cedera  Membatasi pengunjung
 Klien mampu  Menganjurkan keluarga untuk menemani
menjelaskan faktor pasien.
resiko dari  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
lingkungan/perilaku  Memindahkan barang-barang yang dapat
personal membahayakan
 Mampu memodifikasi  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
 gaya hidup untuk atau pengunjung adanya perubahan status
mencegah injury kesehatan dan penyebab penyakit.
 Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
 Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
Ansietas berhubungan dengan NOC NIC
tindakan operatif yang akan  Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
dijalani.  Anxiety level  Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Coping  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Setelah di berikan asuhan pelaku pasien
keperawatan selama ….x24  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
jam, di harapkan ansietas dirasakan selama prosedur
klien berkurang.  Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
Kriteria Hasil :  Temani pasien untuk memberikan keamanan
 Klien mampu dan mengurangi takut
mengidentifikasi dan  Dorong keluarga untuk menemani anak
mengungkapkan  Lakukan back / neck rub
gejala cemas.  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Mengidentifikasi,  Identifikasi tingkat kecemasan
mengungkapkan dan  Bantu pasien mengenal situasi yang
menunjukkan tehnik menimbulkan kecemasan
untuk mengontol  Dorong pasien untuk mengungkapkan
cemas. perasaan, ketakutan, persepsi
 Vital sign dalam batas  Instruksikan pasien menggunakan teknik
normal. relaksasi
 Postur tubuh, ekspresi  Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivfitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.
Perubahan kenyamanan (nyeri NOC : NIC :
akut) berhubungan dengan § Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
diskontinuitas jaringan akibat § pain control, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
pembedahan. § comfort level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Setelah dilakukan tinfakan presipitasi
keperawatan selama  Observasi reaksi nonverbal dari
…. Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
nyeri, dengan kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Mampu mengontrol menemukan dukungan
nyeri (tahu penyebab  Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri, mampu mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
menggunakan tehnik pencahayaan dan kebisingan
nonfarmakologi untuk  Kurangi faktor presipitasi nyeri
mengurangi nyeri,  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
mencari bantuan) intervensi
 Melaporkan bahwa  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
nyeri berkurang dengan napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
menggunakan manajemen hangat/ dingin
nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
 Mampu mengenali ……...
nyeri (skala, intensitas,  Tingkatkan istirahat
frekuensi dan tanda nyeri)  Berikan informasi tentang nyeri seperti
 Menyatakan rasa penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
nyaman setelah nyeri berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
berkurang dari prosedur
 Tanda vital dalam  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
rentang normal pemberian analgesik pertama kali
 Tidak mengalami
gangguan tidur
Risiko terhadap infeksi
berhubungan dengan prosedur
(invasif) bedah.
NOC NIC
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
control lain
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Setelah dilakukan tindakan  Batasi pengunjung bila perlu
keperawatan selama  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
…. Pasien tidak tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
mengalami infeksi , dengan meninggalkan pasien
kriteria hasil:  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Kriteria Hasil:  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Klien bebas dari tanda tindakan keperawatan
dan gejala infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
 Mendeskripsikan pelindung
proses penularan  Pertahankan lingkungan aseptik selama
penyakit, faktor yang pemasangan alat
mempengaruhi  Ganti letak IV perifer dan line central dan
penularan serta dressing sesuai dengan petunjuk umum
penatalaksanaannya  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
 Menunjukkan infeksi kandung kencing
kemampuan untuk  Tingktkan intake nutrisi
 mencegah timbulnya  Berikan terapi antibiotik bila perlu
infeksi  Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Jumlah leukosit dalam  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
batas normal lokal
 Menunjukkan perilaku  Monitor hitung granulosit, WBC
hidup sehat  Monitor kerentangan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Sering pengunjung terhadap penyakit menular
 Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kulit pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
 infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
Perubahan dalam pesepsi sensori Setelah dilakukan tinfakan  Tentukan ketajaman penglihatan.
(perseptual) sehubungan dengan keperawatan selama
 Orientasikan klien pada lingkungan, staf, orang
luka post operasi. …. Pasien meningkatkan
lain di sekitar.
ketajaman penglihatan
dalam batas situasi  Letakkan barang yang sering diperlukan dalam
individu, mengenal jangkauan .
gangguan sensori dan
 Anjurkan klien untuk mengkonsumsi nutrisi yang
berkompensasi terhadap
bergizi, misalnya buah-buahan yang berwarna
perubahan,dengan kriteria
kuning, seperti pepaya, wortel dan lain-lain.
hasil:
Kriteria Hasil :  Berikan obat-obatan sesuai terapi.

 Mengenal gangguan
sensori dan berkompensasi
terhadap perubahan
 Mengidentifikasi/mem
perbaiki potensial bahaya
dalam lingkungan