Dengan ini menyatakan dengan kesungguhan hati berhenti dari kepesertaan Program
Keluarga Harapan (PKH) dan mengembalikan Buku Tabungan beserta KKS untuk
dimusnahkan oleh Pihak Bank terhitung dari ditandatangani surat ini.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Disaksikan:
1. Pendamping Sosial PKH:…………………… ………………….
2. Masyarakat :…………………….
Menegtahui,
Unsur Kecamatan Dinas Sosial Balangan
……………………. …………………………….