Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

SUDAH MAMPU/MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PESERTA PKH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


No Peserta :
Nama Peserta :
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan kesungguhan hati berhenti dari kepesertaan Program
Keluarga Harapan (PKH) dan mengembalikan Buku Tabungan beserta KKS untuk
dimusnahkan oleh Pihak Bank terhitung dari ditandatangani surat ini.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Tebing Tinggi, 2019


Yang membuat Pernyataan

Disaksikan:
1. Pendamping Sosial PKH:…………………… ………………….

2. Masyarakat :…………………….

Menegtahui,
Unsur Kecamatan Dinas Sosial Balangan

……………………. …………………………….

Anda mungkin juga menyukai