Alamat :Jl. P. Bumidirjo Gg.KH. Alie Murtadlo Kawedusan, Kebumen
Penanggung Jawab : H. Masud Noer, S.Ag
Jml Pengurus :
No Materi Bobot Kategori Nilai Keterangan
1 1.Penyediaan Air bersih 200 a. Kuantitas 100 Baik Bila jml air tersedia melebihi keb berwudlu jemaah walau 100 dimusim kemarau 60 Cukup Bila jml air tersedia sebanding keb berwudlu jemaah walau dimusim kemarau 25 Kurang Bila jml air tersedia sebanding dengan keb berwudlu jemaah b. Kualitas 100 Baik Tidak berbau,tk berasa,tdk berwarna 60 Cukup 60 Tdk Berbau dan memenuhi syarat yang lain 25 Kurang Berbau dan atau lebih dari 2 syarat tdk dapat dipenuhi II 2. Jamban 90 a.Kuantitas 30 Baik Tersedia 1 jamban untuk 200 jemaah 20 Cukup 30 Tersedia 1 jamban untuk 200-250 jemaah 10 Kurang Tersedia 1 jamban untuk lebih dari 250 jamaah atau tidak ada b. Kualitas 30 Baik 20 Leher angsa dan bebas serangga dan nyamuk 20 Cukup Leher angsa dan tidak bebas serangga dan nyamuk 15 Kurang Tidak leher angsa dan tdk bebas serangga dan nyamuk c. Perawatan 30 Baik 20 Tdk ada ceceran tinja/kotoran,tersedia air penggelontor cukup,tdk bau,tdk licin,tersedia sabun 20 Cukup Tdk ada ceceran tinja/kotoran,tersedia air penggelontor cukup,tdk bau 15 Kurang Ada ceceran tinja/kotoran lain, tidak tersedia air penggelontor 3. Peturasan 90 a.Kuantitas 45 Baik 45 1 peturasan untuk 150 orang 30 Cukup 1 peturasan untuk 150-200 orang 15 Kurang 1 peturasan untuk lebih 200 orang atau tidak ada b.Kualitas 45 Baik 45 Ada saluran khusus peresapan,tdk bau,cukup air penggelontor,lantai tdk licin,tdk ada kotoran 30 Cukup Ada saluran khusus peresapan,tdk bau,cukup air penggelontor, lantai tidak licin 15 Kurang Tdk ada saluran khusus peresapan 4. Saluran pembuangan air 60 limbah 60 Baik 60 Tersedia sal khusus ke sal pembawa permanen dan kedap air, tersedia bak pengontrol,mengalir secara gravitasi, saluran pembawa dalam keadaan bersih 40 Cukup Tersedia sal khusus ke sal pembawa permanen dan kedap air, tersedia bak pengontrol,mengalir secara gravitasi, saluran pembawa dalam keadaan kotor 20 Kurang Tdk tersedia sal pembawa permanen yang kedap air
5. pembuangan air hujan 30
30 Baik 30 Tersedia sal khusus ke sal umum kota/peresapan yang permanen,air mengalir dg gravitasi 20 Cukup Tersedia sal khusus ke sal umum kota/peresapan yang permanen,air mengalir tdk dg gravitasi 10 Kurang Tdk tersedia sal khusus ke saluran kota/peresapan III Tempat Pembuangan 50 Sampah 25 Baik 15 1 tong vol 20/untuk kurang 100 jemaah 15 Cukup 1tong vol/untuk 100 jemaah 10 Kurang 1 tong vol untuk lebih 200 jemaah 25 Baik 15 Nonpermanen, tertutup mudah 15 Cukup dibersihkan,kedap air Nonpermanen,terbuka 10 kurang Permanen/tidak ada tong sampah IV Pengawasan Serangga 80 Kepadatan Vektor 80 Baik 50 Bebas jentik,lalat,kecoa 50 Cukup Bebas jentik 20 Kurang Ada jentik V pencahayaan 20 20 Baik 20 Masih dapat membaca dengan jelas di tempat tergelap 15 Cukup Kurang jelas membaca pada tempat yang tergelap 5 Kurang Tdk dapat membaca dengan jelas di tempat yang tergelap VI Penghawaan 20 20 Baik 20 Luas min 20% dari luas lantai bangunan 10 Cukup Luas 10-20% dari luas lantai bangunan 5 Kurang Luas kurang dari 10% dari luas lantai bangunan VII Kebersihan Lantai 40 a.Kualitas 20 Baik 20 Kuat,mudah dibersihkan b.Penggunaan/Perawatan 10 Cukup Kuat,tidak mudah dibersihkan 5 Kurang Tdk kuat/permanen 20 Baik 10 Tdk terdapat debu,kotoran kain,mengkilap 10 Cukup Tdk berdebu,tdk ada kotoran 5 Kurang Berdebu dan ada kotoran lain VIII Kebersihan dinding/langit 30 15 Baik 15 Permanen,kedap air,tidak lembab 10 Cukup Semi permanen dan atau tdk lembab 5 Kurang Tdk permanen 15 Baik 15 Warna cerah/terang,tdk berdebu 10 Cukup Tdk berdebu,warna kusam 5 Kurang Berdebu IX Pengaturan Barang-Barang 30 Penempatan Teratur ditempat yang sesuai dengan fungsinya 30 Baik 20 dan tdk kotor Ditempat yang sesuai dan tdk kotor 20 Cukup Tdk teratur disembarang tempat 10 Kurang x Fasilitas P3K 20 20 Baik 5 Ada lengkap,berfungsi 10 Cukup Ada/tdk lengkap,berfungsi 5 KUrang Tdk ada XI Kebersihan kelengkapan 80 sembahyang 80 Baik 60 Tdk berbau,tdk kotor, tdk berdebu, masih utuh Kualitas 60 Cukup Tdk berbau, tdk kotor, tdk berdebu 10 Kurang Berbau, berwarna kotor dan berdebu XII Fasilitas Berwudlu 80 a.Kuantitas 20 Baik 20 Jml kran 1:50 jemaah b.Kualitas 10 Cukup Jml kran 1:75 jemaah c.Perawatan 5 Kurang Jml kran 1>75 jemaah/tdk ada kran 20 Baik 10 Menggunakan kran,tempat pembilas sebelum menuju tempat wudlu,tandon/bak air penutup,tdk ada perubahan warna fisik bangunan 10 Cukup Menggunakan kran,tempat pembilas sebelum menuju tempat wudlu,tandon/bak air penutup, ada perubahan warna fisik bangunan 5 Kurang Tandon terbuka tdk menggunakan kran 20 Baik 20 Terpisah dengan masjid, ada WC/KM?peturasan tdk tercemar bau 10 Cukup Tdk terpisah dengan WC/KM peturasan tdk tercemar bau 5 Kurang Tercemar bau 20 Baik 10 Tandon/bak air lantai dan dinding tdk berlumut dan tdk ada endapan 10 Cukup Tandon/bak air lantai dan dinding tdk berlumut tp ada endapan 5 Kurang Tandon/bak air lantai dan ada endapan XIII Karyawan/Petugas/Penguru 80 s Masjid 40 1.Kebersihan Perorangan 40 Baik 40 Tdk sedang sakit mata/kulit,bersih scr fisik Kualitas 20 Cukup Tdk sdg sakit mata/kulit 2.Pemeriksaan Kesehatan 10 Kurang Sakit mata dan kulit Kuantitas 40 40 Baik 10 Pemeriksaan dilakukan secara berkala tiap 6 20 bln/1kali dengan kartu status 10 Cukup Pemeriksaan dilakukan secara berkala tiap 1 tahun dengan kartu status Kurang Pemeriksaan dilakukan secara berkala lebih dari 1 tahun sekali dengan kartu status/tdk ad pemeriksaan Jumlah 785
Kategori nilai : Baik : 700-1000(MS) cukup : 500-699 Kurang 500-499