Lumajang, 5 Oktober 2018

Kepada
Yth. Bapak Bupati Lumajang
di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nia Rahma Lutfiani
Tempat, Tanggal Lahir : Boja Kendal, 11 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Dokter Gigi
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Kedokteran Gigi & Profesi
Indek Prestasi Kumulatif (IPK) : 3.47
Alamat sesuai KTP : Dusun Krajan RT 19/RW 6, Tukum, Tekung
Nomor HP : 082214024761

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati untuk diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscn.bkn.go.id terdiri dari:

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan
yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah;
3. Swafoto atau selfie dengan membawa kartu informasi akun SSCN 2018 dan KTP;
4. Scan ijazah asli;
5. Scan transkip nilai asli;
6. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau program studi pada saat lulus;
7. Scan Surat Tanda Regristrasi (STR) sesuai dengan keahliannya untuk tenaga kesehatan;

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Materai
6000

Nia Rahma Lutfiani