LAPORAN KASUS

TB MILIER DAN METASTASE PADA PARU

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Astra Yudha Tagamawan
18710143

Pembimbing :
dr. Angga Mardro Raharjo, Sp.P

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2019
 LAPORAN KASUS
TB MILIER DAN METASTASE CA PADA PARU

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Astra Yudha Tagamawan

Pembimbing :
dr. Angga Mardro Raharjo, Sp.P

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB. ILMU PENYAKIT DALAM
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2019
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL ................................................................................... i
DAFTAR ISI ................................................................................................ ii
BAB 1. LAPORAN KASUS ....................................................................... 3
1.1 Identitas Penderita ..................................................................... 3
1.2 Anamnesis ................................................................................. 3
1.2.1 Keluhan Utama ................................................................. 3
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang .............................................. 3
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu ................................................. 4
1.2.4 Riwayat Pengobatan ......................................................... 4
1.2.5 Riwayat Keluarga ............................................................. 4
1.2.6 Riwayat Sosial Ekonomi dan Sanitasi .............................. 4
1.2.7 Riwayat Gizi ..................................................................... 5
1.2.8 Anamnesis Sistem............................................................. 5
1.3 Pemeriksaan Fisik ...................................................................... 5
1.3.1 Pemeriksaan umum ........................................................... 5
1.3.2 Pemeriksaan Fisik Khusus ................................................ 6
1.4 Pemeriksaan Penunjang .............................................................. 9
1.5 Resume ........................................................................................ 11
1.6 Diagnosis ..................................................................................... 12
1.7 Planning ...................................................................................... 12
1.8 Prognosis..................................................................................... 12
1.8 Follow Up ................................................................................... 12
BAB 2. PEMBAHASAN ............................................................................. 13
3.1 Definisi ...................................................................................... 13
3.2 Epidemiologi ............................................................................. 13
3.3 Patogenesis ................................................................................ 14
3.4 Klasifikasi ................................................................................. 15
3.5 Manifestasi Klinis ..................................................................... 15
 3.6 Pemeriksaan Penunjang ............................................................ 18
3.7 Tatalaksana ............................................................................... 23
DAFTAR PUSTAKA................................................................................... 24
 BAB 1. LAPORAN KASUS

1.1 Identitas pasien

Nama : Hadroi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 1 Agustus 1952
Usia : 67 tahun
Alamat : Bangsalsari, Badean
Status : Menikah
Pendidikan : sma
Pekerjaan : Petani
Suku Agama : Islam
Status Pelayanan : BPJS NPBI
No RM : 072795
Tanggal MRS : 15 Desember 2019
Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2019
Tanggal KRS :

1.2 Anamnesis
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan Istri
pasien pada tanggal 17 Desember 2019 di Ruang Rawat Inap Sakura RSUD dr.
Subandi.

1.2.1 Keluhan Utama

Sesak dan benjolan di anus

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSD dengan keluhan sesak sesak sudah hampir 3
minggu riwayat batuk lama hilang timbul, perut terasa sakit di sertai mual dan ada
benjolan di anus yang sudah 4 tahun keluar masuk sejak 4 hari yang lalu benjolan
tidak bisa masuk. Kemudian keluarga pasien membawa bpasien ke IGD RSDS
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu-

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien.

1.2.5 Riwayat Pengobatan

Pasien memiliki riwayat sering minum obat-obatan yang dibeli diwarung,
namun tidak tahu namanya.

1.2.6 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di Desa Badean, Kecamatan Bangsalsari. Pasien tinggal
pada sebuah rumah dengan luas 40 m2, berdinding tembok, berlantai yang terdiri
dari 3 kamar tidur dengan ventilasi, 1 kamar mandi, dapur, dan ruang tamu.
Pasien tinggal bersama 2 anak dan istrinya. Pasien bekerja sebagai petani.

1.2.7 Riwayat Gizi

Sehari pasien makan 3 kali. Rata-rata menu setiap harinya adalah nasi, sayur, dan
tempe.
BB : 55 kg
TB : 168 cm
BMI : Berat badan (kg) = 55
(Tinggi badan (m))2 3,16
BMI : 17,4

1.2.8 Anamnesis Sistem

 Kepala: sakit kepala (-), pusing (-), jejas (-), leher kaku (-), penurunan
kesadaran (-)
 Mata: penglihatan kabur (-), penglihatan ganda (-), pandangan berputas-
putar (-), berkunang-kunang (-)
 Hidung: pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
  Telinga: pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah
(-)
 Mulut: sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi
berdarah (-), mulut kering (-)
 Tenggorokan: sakit menelan (-), susah menelan (+), suara serak (-), gatal (-)
 Sistem respirasi: sesak nafas (-), batuk (+), dahak berwarna putih, batuk
darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (+)
 Sistem kardiovaskuler: berdebar-debar (+), sesak nafas (-), nyeri dada (-),
keringat dingin (-)
 Sistem gastrointestinal: mual muntah (+), sakit perut (+), BAB hitam (-),
penurunan nafsu makan (+)
 Sistem muskuloskeletal: edema (-), atrofi (-), deformitas (-), nyeri otot (-),
nyeri sendi (-), kaku otot (-)
 Sistem genitourinaria: sering kencing (-), nyeri kencing (-), keluar darah (-),
berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna seperti teh
(-)
 Ekstremitas Atas: luka (-), kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (+), panas
(-), berkeringat (-)
 Ekstremitas Bawah: luka (-), gemetar (-), ujung kaki dingin (-), kesemutan
ujung kaki (-), bengkak (+)
 Status neuropsikiatri: kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-),
emosi tidak stabil (-), susah tidur (+)
 Sistem integumentum: pucat (+), kulit kuning (-), gatal (-), purpura (+).

1.3 Pemeriksaan Fisik

1.3.2 Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
 Bentuk: normocephal
 Rambut: hitam, ikal
 Mata: konjungtiva anemis: +/+
 Sklera ikterik: -/-
Edema palpebra: -/-
Refleks cahaya: +/+
 Hidung: sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)
 Telinga: sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
 Mulut: sianosis (-), bau (-)
b. Leher
 KGB: tidak ada pembesaran
 Tiroid: tidak ada pembesaran
 JVP: tidak terjadi peningkatan
c. Thorax
1. Cor
- Inspeksi: ictus cordis tak tampak
- Palpasi punctum maximum teraba di ICS VI AAL sinistra
- Perkusi: redup di ICS IV PSL D s/d ICS V MCL S
- Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistole (-), gallop (-), murmur
(-)
2. Pulmo
Ventral Dorsal
Inspeksi: Inspeksi:
 Bentuk thoraks normal  Bentuk thoraks normal
 Simetris  Simetris
 Retraksi +/+  Retraksi -/-
 Ketinggalan gerak -/-  Ketinggalan gerak -/-
 Deviasi trakea +
Palpasi: P: Palpasi:
 Letak trakea dan iktus kordis  Nyeri tekan (–)
normal  Ruang antar iga teraba
 Ruang antar iga teraba normal
normal  Ekspansi dada
 Nyeri tekan – N N
 Ekspansi dada N N
N N N N
N N  Fremitus raba
N N N N
 Fremitus raba N N
N N N N
N N
N N
Perkusi : Perkusi :
S S S S
S S S S
S S S S S S S S
R R R R
 Ventral Dorsal
Auskultasi : Auskultasi :
Suara nafas dasar: Suara nafas dasar:
V↓ V↓ V↓ V↓
V V V V
V V V V

Suara nafas tambahan: Suara nafas tambahan:

Rhonki Rhonki
+ + + +
+ + + +
+ + + +

Wheezing Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -

d. Abdomen
- Inspeksi: flat
- Auskultasi: Bising usus (+) normal
- Palpasi: soepl, hepatosplenomegali (-), nyeri tekan (-), shifting
dullnes (-)
- Perkusi: timpani, nyeri ketok ginjal (-)
e. Ektremitas
- Superior: akral hangat +/+, edema -/-
- Inferior: akral hangat -/-, edema +/+

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
15 Desember 2019 (22.15)
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
HEMATOLOGI
LENGKAP 13.5-17.5 gr/dL
Hemoglobin 9,7 gr/dL 4.5-11.0 x 109/L
Lekosit 17,2 x 109/L 41-53 %
Hematokrit 28.1 % 150-450 x 109/L
Trombosit 373 x 109/L
FAAL HATI
SGOT 49 U/L 10-35 U/L
SGPT 44 U/L 9-43 U/L
GULA DARAH
Glukosa sewaktu 98 mg/dL <200 mg/Dl
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum 1.4 mg/dL 0.6-1.3 mg/Dl

17 Desember 2019 (06.02) di Sakura

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

FAAL HATI
Albumin 1.7 mg/dL 3.4-4.8 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 140.2 mmol/L 135-155 mmol/L
Kalium 3.21 mmol/L 3.5-6.0 mmol/L
Chlorida 105.5 mmol/L 90-110 mmol/L
Calsium 2.22 mmol/L 2.15-2.57 mmol/L
18 desember 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
HEMATOLOGI
LENGKAP 13.5-17.5 gr/dL
Hemoglobin 6.5 gr/dL 4.5-11.0 x 109/L
 Lekosit 14.4 x 109/L 41-53 %
Hematokrit 19.3 % 150-450 x 109/L
Trombosit 310 x 109/L

21 desember 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
HEMATOLOGI
LENGKAP 13.5-17.5 gr/dL
Hemoglobin 9,7 gr/dL 4.5-11.0 x 109/L
Lekosit 17,2 x 109/L 41-53 %
Hematokrit 28.1 % 150-450 x 109/L
Trombosit 373 x 109/L
ELEKTROLIT
Natrium 139.6
Kalium 2.66
Chlorida 108.5
Calsium 1.99
1.4.2 Pemeriksaan Penunjang Radiologi
Pemeriksaan Thorax Foto tanggal 15 Desember 2019

 Cor: Besar dan bentuk normal

 Pulmo: Tampak infiltrat di kedua lapang paru, sinus
chostopherenicus kanan kiri tajam
 Tulang tampak baik
 Kesan: COR tidak membesar
 Gambaran bronkopneumonia

1.5 Resume
 Anamnesis:
Pasien datang ke IGD RSD dengan keluhan sesak sesak sudah hampir
3 minggu riwayat batuk lama hilang timbul, perut terasa sakit di sertai mual
dan ada benjolan di anus yang sudah 4 tahun keluar masuk sejak 4 hari yang
lalu benjolan tidak bisa masuk. Kemudian keluarga pasien membawa bpasien
ke IGD RSDS
. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan TB disangkal oleh pasien.

 Pemeriksaan Fisik:
Pada pemeriksaan fisik umum, didapatkan keadaan umum pasien lemah,
kesadaran compos mentis, terdapat tanda-tanda gangguan pernafasan berupa batuk
dan sesak, gangguan gastrointestinal berupa terdapat benjolan di anus.

 Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium :
Thorax foto : susp. TB Paru milier

1.6 Diagnosis
TB milier + susp. Metastase paru + Polip anal

1.7 Planning
1.7.1 Planning Monitoring
 Vital Sign
 Pemeriksaan DL

1.7.2 Planning Terapi

Inf. PZ 1500 cc per 24 jam
Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
Inj. Santagesik 3 x 500 mg (k/p)
Inj. Ondan 3x8mg
Rencana Consul Bedah umum terkain polip anal

1.7.3 Planning Edukasi

 Istirahat yang cukup
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga
(penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta
usaha pencegahan komplikasi)

1.8 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam

1.9 Follow up Pasien

15 desember 2019 16 desember 2019
S/ KU: Sesak napas, batuk, Benjolan di KU: Sesak, tidak bisa tidur
anus
O/ KU: lemah KU: lemah
Kes: compos mentis Kes: compos mentis
TD: 120/60 mmHg TD: 130/70 mmHg
N: 100x/mnt N: 92x/mnt
RR: 20x/mnt RR: 18x/mnt
Tax: 36,6o C Tax: 36,6 oC
K/L:a/i/c/d: +/-/-/+ K/L:a/i/c/d: +/-/-/+
Thorax: c/dbn Thorax: c/dbn
p/ I : simetri +/+, retraksi +/+ p/ I : simetri +/+, retraksi +/+
P: fr raba n/n P: fr raba n/n
 P : sonor/sonor P : sonor/sonor
A : ves/ves rho +/+ A : ves/ves rho +/+
whe -/- whe -/-
Abd: Flat, BU (+) normal, nyeri tekan Abd: Flat, BU (+) meningkat, nyeri
(-), timpani, soepel tekan (-), timpani, soepel
Ext: AH di keempat akral, edema -/- Ext: AH di keempat akral, edema -/-

A/ TB milier + susp. metastase paru + TB milier + susp. metastase paru +

Polip anal
P/  Inf Pz 17 tpm
 Inj. Cefoprazone 2x1gr
 Inj methylprednisolon 2x62.5 mg
 Inj santagesik 3x1gr
 Inj. Ondan 3x8mg
 
 Nebul Combivent 3x1/ 8 jam
 Nebul pulmicort 2x1 / 12 jam
Ck TCM
Polip anal
 Inf Pz 17 tpm
 Inj. Cefoprazone 2x1gr
 Inj methylprednisolon 2x62.5 mg
 Inj santagesik 3x1gr
 Inj. Ondan 3x8mg
Nebul Combivent 3x1/ 8 jam
Nebul pulmicort 2x1 / 12 jam P/o
Consul Bedah Umum

17 Desember 2019 18 desember 2019

S/ KU: Sesak, dada berdebar S/ KU: Sesak, dada berdebar debar,
debar, susah tidur, nyeri susah tidur, nyeri benjolan di anus
benjolan di anus
O/ KU: lemah O/ KU: lemah
Kes: compos mentis Kes: compos mentis
TD: 120/80 mmHg TD: 120/80 mmHg
N: 92x/mnt N: 92x/mnt
RR: 28x/mnt RR: 28x/mnt
Tax: 36,7o C Tax: 36,7o C
 K/L:a/i/c/d: +/-/-/+ K/L:a/i/c/d: +/-/-/+
Thorax: c/dbn Thorax: c/dbn
p/ I : simetri +/+, p/ I : simetri +/+, retraksi +/+
retraksi +/+ P: fr raba n/n
P: fr raba n/n P : sonor/sonor
P : sonor/sonor A : ves/ves rho +/+
A : ves/ves rho whe -/-
+/+ Abd: Flat, BU (+) normal, nyeri tekan
whe -/- (-), timpani, soepel
Abd: Flat, BU (+) normal, Ext: AH di keempat akral, edema -/-
nyeri tekan (-), timpani,
soepel
Ext: AH di keempat akral,
edema -/-

A/ TB Milier + susp. Metastase A/ TB Milier + susp. Metastase Paru+

Paru+ polip anal
P/  Inf Pz 17 tpm
 Inj. Cefoprazone 2x1gr
 Inj methylprednisolon
2x62.5 mg
 Inj santagesik 3x1gr
 Inj. Ondan 3x8mg
 Nebul combivent 3x1 /8
jam
 Nebul pulmicort 2x1 / 12
jam
polip anal
P/  Inf Pz 17 tpm
 Inj. Cefoprazone 2x1gr
 Inj methylprednisolon 2x62.5 mg
 Inj santagesik 3x1gr
 Inj. Ondan 3x8mg
 Nebul combivent 3x1 /8 jam
 Nebul pulmicort 2x1 / 12 jam
 P/  Inf Pz 17 tpm  
 Inj. Cefoprazone
2x1gr
 Inj methylprednisolon
2x62.5 mg
 Inj santagesik 3x1gr
 Inj. Ondan 3x8mg
 Nebul combivent 3x1
/8 jam
 Nebul pulmicort 2x1 /
12 jam

19 desember 2019 20 desember 2019

S/ KU: Sesak napas, batuk, Benjolan di KU: Sesak, tidak bisa tidur
anus
O/ KU: lemah KU: lemah
Kes: compos mentis Kes: compos mentis
TD: 120/60 mmHg TD: 130/70 mmHg
N: 100x/mnt N: 92x/mnt
RR: 20x/mnt RR: 18x/mnt
Tax: 36,6o C Tax: 36,6 oC
K/L:a/i/c/d: +/-/-/+ K/L:a/i/c/d: +/-/-/+
Thorax: c/dbn Thorax: c/dbn
p/ I : simetri +/+, retraksi +/+ p/ I : simetri +/+, retraksi +/+
P: fr raba n/n P: fr raba n/n
P : sonor/sonor P : sonor/sonor
 A : ves/ves rho +/+
whe -/-
Abd: Flat, BU (+) normal, nyeri tekan
(-), timpani, soepel
Ext: AH di keempat akral, edema -/-
A/ TB milier + susp. metastase paru + TB milier + susp. metastase paru +
Polip anal
P/  Inf Pz 14 tpm
 Inj OMZ 2x1
 Inj. Cefoprazone 2x1gr
 Inj methylprednisolon 2x62.5 mg
 Inj santagesik 3x1gr
 Inj. Ondan 3x8mg
 Inj ketorolac 3x1
 VIT K 3X1
 Kalnek 3x500
 DRIP TRAMADOL k/p
 p/o lactosa 3x1
 nebul combivent 3x1
 nebul pulmicort 2x1
 tranfusi klof ke 2
21 desember 2019
S/ KU: Sesak napas, nyeri anus
A : ves/ves rho +/+
whe -/-
Abd: Flat, BU (+) meningkat, nyeri
tekan (-), timpani, soepel
Ext: AH di keempat akral, edema -/-
Polip anal
 Inf Pz 14 tpm
 Inj OMZ 2x1
 Inj. Cefoprazone 2x1gr
 Inj methylprednisolon 2x62.5 mg
 Inj santagesik 3x1gr
 Inj. Ondan 3x8mg
 Inj ketorolac 3x1
 VIT K 3X1
 Kalnek 3x500
 DRIP TRAMADOL k/p
 p/o lactosa 3x1
 nebul combivent 3x1
 nebul pulmicort 2x1
 tranfusi klof ke 3
22 desember 2019
KU: Sesak, tidak bisa tidur dan nyeri
anus
O/ KU: lemah KU: lemah
Kes: compos mentis Kes: compos mentis
TD: 120/60 mmHg TD: 130/70 mmHg
N: 100x/mnt N: 92x/mnt
RR: 20x/mnt RR: 18x/mnt
Tax: 36,6o C Tax: 36,6 oC
K/L:a/i/c/d: +/-/-/+ K/L:a/i/c/d: +/-/-/+
Thorax: c/dbn Thorax: c/dbn
p/ I : simetri +/+, retraksi +/+ p/ I : simetri +/+, retraksi +/+
P: fr raba n/n P: fr raba n/n
P : sonor/sonor P : sonor/sonor
A : ves/ves rho +/+ A : ves/ves rho +/+
whe -/- whe -/-
Abd: Flat, BU (+) normal, nyeri tekan Abd: Flat, BU (+) meningkat, nyeri
(-), timpani, soepel tekan (-), timpani, soepel
Ext: AH di keempat akral, edema -/- Ext: AH di keempat akral, edema -/-

A/ TB milier + susp. metastase paru + TB milier + susp. metastase paru +

Polip anal Polip anal
P/  Inf Pz 14 tpm  Inf Pz 14 tpm
 Inj OMZ 2x1  Inj OMZ 2x1
 Inj. Cefoprazone 2x1gr  Inj. Cefoprazone 2x1gr
 Inj methylprednisolon 2x62.5 mg  Inj methylprednisolon 2x62.5 mg
 Inj santagesik 3x1gr  Inj santagesik 3x1gr
 Inj. Ondan 3x8mg  Inj. Ondan 3x8mg
 Inj ketorolac 3x1  Inj ketorolac 3x1
 VIT K 3X1  VIT K 3X1
 Kalnek 3x500  Kalnek 3x500
 DRIP TRAMADOL k/p  DRIP TRAMADOL k/p
  p/o lactosa 3x1  p/o lactosa 3x1
 jam 10 tranfusi PRC klof ke 4
dengna HB 6.5

23 desember 2019 24 desember 2019

S/ KU: Sesak napas berkurang masih KU: sesak berkurang
nyeri pada anus muntah darah
O/ KU: lemah KU: lemah
Kes: compos mentis Kes: compos mentis
TD: 120/60 mmHg TD: 130/70 mmHg
N: 100x/mnt N: 92x/mnt
RR: 20x/mnt RR: 18x/mnt
Tax: 36,6o C Tax: 36,6 oC
K/L:a/i/c/d: +/-/-/+ K/L:a/i/c/d: +/-/-/+
Thorax: c/dbn Thorax: c/dbn
p/ I : simetri +/+, retraksi +/+ p/ I : simetri +/+, retraksi +/+
P: fr raba n/n P: fr raba n/n
P : sonor/sonor P : sonor/sonor
A : ves/ves rho +/+ A : ves/ves rho +/+
whe -/- whe -/-
Abd: Flat, BU (+) normal, nyeri tekan Abd: Flat, BU (+) meningkat, nyeri
(-), timpani, soepel tekan (-), timpani, soepel
Ext: AH di keempat akral, edema -/- Ext: AH di keempat akral, edema -/-

A/ TB milier + susp. metastase paru + TB milier + susp. metastase paru +

Polip anal Polip anal
P/  Inf Pz 14 tpm  Inf Pz 14 tpm
 Inj OMZ 2x1  Inj OMZ 2x1
 Inj. Cefoprazone 2x1gr  Inj. Cefoprazone 2x1gr
 Inj methylprednisolon 2x62.5 mg  Inj methylprednisolon 2x62.5 mg
 Inj santagesik 3x1gr  Inj santagesik 3x1gr
 Inj. Ondan 3x8mg  Inj. Ondan 3x8mg
 Inj ketorolac 3x1  Inj ketorolac 3x1
 VIT K 3X1  VIT K 3X1
 Kalnek 3x500  Kalnek 3x500
 DRIP TRAMADOL k/p  DRIP TRAMADOL k/p
 p/o lactosa 3x1  p/o lactosa 3x1
 p/o sucralfat 3XC1  p/o sucralfat 3XC1

25 desember 2019 26 desember 2019

S/ KU: Sesak napas, batuk, Benjolan di KU: Sesak berkurang
anus
O/ KU: lemah KU: lemah
Kes: compos mentis Kes: compos mentis
TD: 120/60 mmHg TD: 130/70 mmHg
N: 100x/mnt N: 92x/mnt
RR: 20x/mnt RR: 20x/mnt
Tax: 36,6o C Tax: 36,6 oC
K/L:a/i/c/d: +/-/-/+ K/L:a/i/c/d: +/-/-/+
Thorax: c/dbn Thorax: c/dbn
p/ I : simetri +/+, retraksi +/+ p/ I : simetri +/+, retraksi +/+
P: fr raba n/n P: fr raba n/n
P : sonor/sonor P : sonor/sonor
A : ves/ves rho +/+ A : ves/ves rho +/+
whe -/- whe -/-
 Abd: Flat, BU (+) normal, nyeri tekan Abd: Flat, BU (+) meningkat, nyeri
(-), timpani, soepel tekan (-), timpani, soepel
Ext: AH di keempat akral, edema -/- Ext: AH di keempat akral, edema -/-

A/ TB milier + susp. metastase paru + TB milier + susp. metastase paru +

Polip anal Polip anal
P/  Inf Pz 14 tpm  Inf Pz 14 tpm
 Inj OMZ 2x1  Inj OMZ 2x1
 Inj. Cefoprazone 2x1gr  Inj. Cefoprazone 2x1gr
 Inj methylprednisolon 2x62.5 mg  Inj methylprednisolon 2x62.5 mg
 Inj santagesik 3x1gr  Inj santagesik 3x1gr
 Inj. Ondan 3x8mg  Inj. Ondan 3x8mg
 Inj ketorolac 3x1  Inj ketorolac 3x1
 VIT K 3X1  Kalnek 3x500
 Kalnek 3x500  p/o lactosa 3x1
 DRIP TRAMADOL k/p  p/o sucralfat 3XC1
 p/o lactosa 3x1
 p/o sucralfat 3XC1
 BAB 2. PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Metastasis didefinisikan sebagai penyebaran sel kanker dari tumor primer
di sekitar jaringan dan organ jauh dan merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortilitas kanker. Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe, maupun
proses terlepas langsung menempel pada tempat tertentu. Metastasis banyak
terjadi pada tumor ganas, sedangkan tumor jinak tidak pernah bermetastasis.
Metastasis langsung melibatkan paru, pleura, maupun struktur mediastinum.
Metastasis secara hematogen sering terjadi melalui arteri pulmonalis maupun
arteri bronkialis. Metastasis secara limfogen melibatkan paru, pleura, maupun
kelenjar getah bening paru. Metastasis secara limfogen dapat menyebabkan
limfadenopati yang mengakibatkan penekanan trakea, esofagus, dan vena kava
superior.

2.2 Epidemiologi
Tumor paru sekunder dikarenakan adanya metastasis pada paru dapat
terjadi karena penyebaran sel kanker dari organ lain ke paru-paru. Sebanyak
sekitar 30% neoplasma akan bermetastasis ke paru. Insidensi tmor yang banyak
bermetastasis di paru adalah koriokarsinoma (80%), osteosarkoma (75%),
karsinoma pada ginjal (70%), karsinoma tiroid (65%), melanoma (60%),
karsinoma mammae (55%), dan karsinoma prostat (45%).

2.3 Patofisiologi
Jalur metastasis pada paru dapat melalui aliran darah, limfe, maupun
proses terlepas langsung dan menempel pada daerah tertentu. Metastasis paru
terjadi karena output dari jantung kanan dan sistem limfatik yang mengalir
melalui pembuluh darah paru. Awalnya, fragmen tumor terlepas dari fokus
primernya, dan terbawa aliran emboli tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik.
Lalu fragmen tersebut akan tersangkut pada arteri kecil dan arteriol yang
kemudian tumor berproliferasi dan meluas ke parenkim paru yang akhirnya
membentuk nodul. Biasanya nodul terletak di ruang subpleura dan di basal paru,
karena pada bagian basal terdapat banyak aliran darah. Metastasis terjadi melalui
arteri bronkial dan pembuluh limfe paru. Emboli tumor dapat tetap berada pada
daerah interstisial perivaskuler dan menyebar sepanjang pembuluh limfe di hilus
maupun daerah perifer paru, namun hal ini jarang terjadi.

2.4 Klasifikasi
Klasifikasi metastasis dibedakan berdasarkan daerah pada paru yang
paling sering terjadi metastasis, antara lain
a. Paru
Hampir setiap tumor ganas memiliki lesi sekunder pada paru yang
merupakan hasil dari proses metastasis. Dari pemeriksaan penunjang, lesi
tersebut dapat tampak seperti lesi bulat opak (coin lession), berbajas jelas,
dengan berbagai ukuran. Pemeriksaan CT-scan sangat sensitif untuk
mendeteksi adanya lesi metastasis pada paru.
b. Pleura
Metastasis pada lapisan pleura sering berasal dari suatu karsinoma
mammae. Lesi metastasis yang tampak dapat berupa massa maupun adanya
efusi pleura.
c. Kelenjar Limfe
CT Scan sangat sensitif dalam mendeteksi pembesaran kelenjar limfe pada
hilus dan mediastinum. Lesi sekunder akibat proses metastasis dapat
menyebabkan kongesti kelenjar linfe dengan gambaran khas, yaitu pola
linier yang menyebar ke arah luar dari hilus serta adanya efusi pleura.
d. Invasi lokal
Invasi lokal dapat menyebabkan kompresi dan obstruksi vena cava
superior, serta paralisis nervus frenikus.

2.5 Manifestasi Klinis

Keluhan yang paling umum terjadi pada pasien adalah sesak. Sesak dapat
terjadi karena adanya massa tumor yang menggantikan jaringan parenkim paru,
obstruksi jalan napas, maupun efusi pleura. Selain itu, terdapat gejala dari tumor
primer yang diderita oleh pasien.
Gejala pada metastasis kanker di paru, antara lain
- Batuk terus-menerus
- Batuk darah
- Nyeri dada
- Sesak
- Mengi
- Penurunan berat badan mendadak

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pada pasien yang datang dengan manifestasi suatu tumor, maka harus
dilakukan pemeriksaan terhadap sifat tumor tersebut. Selain itu, juga harus
dilakukan pemeriksaan pada organ-organ yang memiliki kecenderungan tinggi
untuk terjadinya proses metastasis, contohnya adalah organ paru. Pemeriksaan
yang dapat dilakukan antara lain.
a. Foto thoraks
Foto thoraks merupakan pemeriksaan pertama yang biasa dilakukan untuk
mencari adanya proses metastasis pada paru. Foto thoraks dapat dilakukan
secara AP maupun lateral. Foto thoraks paling sering dilkukan secara AP.
Namun, apabila ada kelainan yang mencurigakan ataupun tidak jelas pada
posisi AP, maka dapat dilakukan pemeriksaan foto dengan posisi lateral.
Klasifikasi gambaran metastasis:
- Noduler
Gambaran noduler merupakan gambaran manifestasi yang paling
umum didapat. Secara umum, nodul melakukan metastasis secara
hematogen,d an sering tampak pada pada basal paru yang memiliki
vaskuler paling banyak. Nodul memiliki tepi jelas dan berbentuk bulat.
Nodul dapat soliter maupun multipel. Metastasis peru dengan
nodul soliter jarang terjadi. Metastasis nodul biasanya terjadi multipel
dengan berbagai variasi ukuran.
Metastasis noduler dapat berupa:
1. Golf-ball
Merupakan gambaran lesi berbentuk bulat, berukuran besar,
multipel, dan berbatas tegas yang didapat pada foto thoraks.
Seringkali terdapat pada metastase karsinoma ginjal,
koriokarsinoma, karsinoma kolorektal dan sarkoma.

2. Coin lesion
Merupakan gambaran lesi berukuran 1-5 cm, berbentuk bulat
atau oval, soliter, dengan batas jelas, dapat disertai kalsifikasi
maupun tidak.
3. Miliary
Merupakan gamaran nodul kecil berukuran 1-4 mm yang
berjumlah banyak dan menyebar di seluruh lapang paru.
Seringkali terdapat pada metastasis dari karsinoma tiroid dan
karsinoma ovarium
- Limfangitis
Gambaran metastasis berupa penebalan septum interlobularis dan
terdapat corakan bronkovesikular yang ireguler. Seringkali terdapat
pada metastasis dari karsinoma mammae, karsinoma gaster, karsinoma
pankreas, karsinoma prostat, dan karsinoma paru.

- Efusi pleura
 Efusi pleura dapat dideteksi dengan foto thoraks apabila > 50
mL. Efusi pleura dapat terjadi karena keganasan intrathorax,
ekstrathorax, maupun keganasan sistemik. Pemeriksaan sitologi cairan
pleura adalah hal yang harus dilakukan ketika dicurigai adanya efusi
pleura karena keganasan.

- Intra alveolar dan endobronchial

Seringkali terdapat pada karsinoma mammae, karsinoma

kolorektal, karsinoma pankreas, karsinoma ginjal, dan melanoma.

b. CT Scan
Walaupun foto thoraks merupakan pemeriksaan pertama yang biasa
dilakukan, namun CT Scan lebih baik dalam mendeteksi metastasis, dan
dapat mendeteksi lesi metastasis yang memiliki ukuran <10 mm. Sebagian
lesi pada apeks dan basal yang dekat dengan jantung, mediastinum dan
pleura yang tidak nampak dengan foto thoraks, dapat terlihat dengan CT
scan. Walaupun memiliki sensitivitas tinggi, spesifitas CT scan bergantung
 pada tipe dan stadium keganasan, serta tingkat kejadian nodul jinak pada
suatu populasi.
Suatu lesi yang dapat dicurigai sebagai metastasis paru, antara lain:
- Lesi yang tidak terkalsifikasi
- Lesi yang berada dekat dengan pembuluh darah
- Lesi yang mengalami penipisan di bagian distalnya
Indikasi pemeriksaan CT Scan antara lain
- Jika dicurigai ada penyebaran neoplasma pada paru
- Untuk melihat kemajuan setelah dilakukan pengobatan
Nodul dengan ukuran <3 mm dapat tidak terdeteksi dengan
menggunakan CT scan. False positif dapat terjadi karena adanya
hamartoma, granuloma, silikoss, infark yang kecil, maupun fibrosis.
c. MRI
Pemeriksaan MRI dapat dapat mendeteksi nodul di sekitar pembuluh darah
dan nodul di dekat diafragma. Walaupun begitu, CT scan masih merupakan
pilihan terbaik dalam mendeteksi metastasis pada paru.

2.7 Tata laksana

a. Kemoterapi
Pemilihan terapi sitostatik untuk kemoterapi sangat bergantung dari jenis
lesi primer jenis kanker. Oleh karena itu, pemeriksaan histopatologis dari
lesi primer kanker sangat diajurkan untuk menentukan jenis sel kanker
dan regimen kemoterapi.
b. Radiasi
Radiasi adalah pancaran energi dari proses transformasi ataom atau inti
atom yang tidak stabil. Radiasi pada metastasis di paru berfungsi untuk
mengurangi ukuran tumor dan membunuh sel kanker.
c. Bedah
Sebagian kasus hanya membutuhkan reseksi irisan atau segmentektomi
terbatas. Lobektomi dilakukan pada 25% kasus. Kriteria reseksi lesi
metastasis pulmonal antara lain.
- Tumor primer tidak terkontrol
- Tidak ada bukti adanya lesi ekstratorakal
- Lesi metastasis di paru harus direseksi seluruhnya
- Sistem fisiologis pasien harus dapat mentolerir operasi yang akan
dilakukan
- Tidak ada terapi sistemik lain yang efektif
- Ukuran nodul kecil
- Waktu ganda tumor yang lama
TB MILIER

Gillespie dan Bamfoed (2009) mengatakan infeksi

diseminata (penyakit milier) dapat muncul tanpa adanya bukti
infeksi paru aktif. TB milier, penyakit yang tersembunyi dan
secara klinis dalam bentuk yang sukar dipahami, berkembang
setelah diseminasi secara hematogen dari basil TB. Diseminasi
menghasilkan pola milier (demikan dinamakan karena
menyerupai millet seeds (padi-padian) 2 mm dalam diameter)
pada radiograf dada atau pada spesimen biopsi dari sumsum
tulang belakang, hati atau limpa. Penyakit milier biasanya muncul
di antara grup berisiko tinggi, meliputi orang-orang dengan
infeksi HIV atau penyakit imunosupresif yang lain, penyakit
jaringan ikat, atau neoplasma hematologik, orang-orang yang
menyalahgunakan alkohol dan mereka yang menjalani pengobatan
imunosupresif, termasuk steroid dosis tinggi (Fitzpatrick &
Braden, 2000).

Pasien dapat mengalami penyakit ringan selama beberapa

minggu atau bulan sebelum mencari perhatian medis. Demam
merupakan gejala paling umum pada penyakit milier, tetapi
banyak pasien dilaporkan mendapat gejala-gejala nonspesifik
seperti malaise, anoreksia, penurunan berat badan, dan keringat
malam. Pemeriksaan fisik adalah non-fokal (Fitzpatrick &
Braden, 2000).

Diagnosis TB milier ditegakkan berdasarkan riwayat klinis,

keberadaan pola milier pada radiograf dada dan hasil kultur positif
untuk M. tuberculosis dari darah atau sebuah situs biopsi seperti
hati, atau sumsum tulang belakang (Fitzpatrick & Braden, 2000).
 TST adalah indikator yang insensitif terhadap infeksi M.
Tuberculosis sebelumnya di antara orang-orang dengan penyakit
milier; hasil telah dilaporkan positif pada 25 - 75% kasus. Pada
kasus yang mana diagnosis laboratorium sulit untuk ditegakkan,
pengawasan respon klinis terhadap terapi anti-TB dapat
membantu. Demam mereda di antara 30% pasien dalam 2 minggu
dan di antara 60 - 70% pasien dalam 4 minggu (Fitzpatrick &
Braden, 2000).

PATOGENESIS
Pada anak dan orang dewasa, Tuberkulosis Milier terjadi
bila fokus di paru pecah dan masuk ke dalam arteri atau vena
sehingga terjadi bakterimia. Kuman penyebab penyakit kronis
seperti tuberkulosa ini sering menyebabkan berbagai macam reaksi
imunologi, yang akibatnya bisa lebih parah dari pada akibat erosif
kuman. Dalam hal tuberkulosis terbentuk granuloma-granuloma
yang berbatas tegas oleh sifat kronis penyakit tuberkulosis dan
reaksi imunologik penderita.
Apabila bakteri pirogen memasuki pembuluh darah, artinya
terjadi septisemia. Maka reaksi antara septisemia dan reaksi
imunologik ini menentukan apakah nantinya tanda dan gejala
penyakit akan menjadi ringan atau berat. Begitu pula dengan
prognosisnya baik atau buruk, serta apakah penyebaran basil
tuberkulosis terkendali atau tidak.
 GAMBARAN KLINIS
Gejala TBC Milier timbul perlahan-lahan
dan sifatnya tidak spesifik. Gejala bisa berupa :
febris, letargi, keringat malam, nafsu makan
berkurang, dan berat badan menurun. Febris yang
bersifat turun naik sampai 40 C dan berlangsung
lama adalah gejala yang paling sering dijumpai.
Di negara berkembang TBC milier harus
dicurigai, bila setelah menderita campak, batuk
rejan atau infeksi interkuren lainnya, anak sakit-
sakitan dan berat badanya menurun.
Walaupun terdapat febris, penderita TBC Milier biasanya
tidak tampak sakit berat. Batuk biasanya tidak ada atau ringan
saja. Sesak nafas dan sianosis mungkin dijumpai pada kasus yang
berat. Pada pemeriksaan paru sering tidak didapatkan kelainan.
Krepitasi mungkin terdengar bila anak disuruh bernafas dalam.
Limpa biasanya membesar, sedang hepar tidak selalu.
Pemeriksaan funduskopi mata sering menunjukkan gejala
patognomonik pada sebagian besar kasus, yaitu ditemukannya
tuberkel koroid. Dan pada sebagian penderita bisa ditemukan
tanda-tanda meningitis.

PEMERIKSAAN DARAH
Tidak ada perubahan hematologi yang spesifik pada
TBC Milier. Laju enap darah tidak informatif. Anemia biasanya
ringan, namun pada kasus lama dan berat mungkin dijumpai
anemia berat. Sering ditemui lekopeni, kadang-kadang
lekositosis dan monositosis.Dalam pemeriksaan sumsum tulang
didapatkan tuberkel-tuberkel dan gambaran darah tepi dapat
menyerupai leukemia berupa leukositosis dan lekosit-lekosit
muda, anemia leukoeritroblastik berupa lekosit muda dan
 normoblas.Kadang-kadang terdapat gambaran hematologik
anemia aplastik berupa pansitopenia.

TES TUBERKULIN (MANTOUX)

Hasil tes tuberkulin biasanya positif kuat. Pada sebagian
penderita mungkin positif lemah bahkan negatif. Tetapi bila
diulang satu bulan kemudian setelah mendapatkan pengobatan,
praktis semua berubah menjadi positif.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Gambaran patologik pada pemeriksaan radiologi tidak
selalu dijumpai pada kasus TBC Milier. Oleh karenanya
gambaran radiologi normal belum pasti menyingkirkan diagnosa
TBC Milier. Gambaran normal radiologi mungkin disebabkan
oleh :
- fokus di paru memecah ke cabang vena, yang
menyebabkan tidak terjadinya infiltrat di paru.
- ukuran infiltrat yang sangat kecil.
- atau karena pemeriksaan dilakukan pada fase dini dari
penyakit. Dalam hal demikian sebaiknya pemeriksaan diulang
setelah 1-4 minggu.
Gambaran klasik Rongent foto dari TBC Milier adalah gambaran
badai salju. Infiltrat-infiltrat yang halus berukuran beberapa mm,
tersebar di kedua lapangan pandang paru. Namun perlu diketahui
bahwa gambaran badai salju juga bisa ditemukan pada kasus lain
seperti : fungosis paru, sarkoidosis, hemosiderosis, dan
histositosis X. Gambaran radiologik juga bisa berupa lesi paru
yang lebih besar, yaitu berupa infiltrat lober atau linfadenopati
hilus. Disamping itu dapat ditemukan pula efusi pleura,
penebalan pleura dan kavitasi. Pada anak biasanya didapat
gambaran campuran.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK SPESIFIK

Dari uraian di atas terlukis sulitnya menegakkan diagnosa TBC

Milier, dan lebih sulit lagi bila anak sudah mendapatkan
vaksinasi BCG, karena:
- Vaksinasi BCG merubah reaksi imunologi penderita.
- Vaksinasi BCG mengurangi nilai diagnosa tes tuberkulin.

Pemeriksaan diagnostik spesifik berupa :

1. Pemeriksaan BTA sputum

Hanya 75 % kasus TBC Milier positif dalam pemeriksaan BTA
sputum.

2. Pemeriksaan bilasan lambung

Karena sulitnya mendapatkan sputum pada bayi dan anak,
maka bisa dilakukan pemeriksaan bilasan lambung. Dalam hal
ini ternyata hanya ditemukan 34,8 – 56 % yang positif.

3. Pemeriksaan cairan cerebrospinal

TBC Milier sering disertai Meningitis yang kadang-kadang
asimtomatik, oleh karenanya perlu dipertimbangkan punksi
lumbal untuk memeriksa cairan cerebrospinal.
Gambaran yang didapat adalah : pleiositosis, kadar glukosa
rendah dan atau kadar protein yang tinggi. Hasil biakan positif
hanya didapat pada 18,2 % kasus.

4. Pemeriksaan biopsi
Angka positif tergantung dari jaringan yang didapat. Hanya
60 % kasus positif dari pemeriksaan kelenjar limfa dengan
granuloma yang mengeju dan yang tidak mengeju.
 DIAGNOSA

Diagnosa ditegakkan bila memenuhi kriteri minimal :

1. Anamnesa : ada riwayat kontak dengan penderita TBC
dewasa dan aktif.
2. Mantoux test positif.
3. Ditemukan TBC extra paru.

PENGOBATAN

Mengacu kepada ketentuan WHO, pengobatan TBC Milier

pada prinsipnya sama dengan pengobatan TBC pada
umumnya, yaitu perpaduan dari beberapa jenis antituberkulosa
baik yang bakteriostatik maupun bakterisid, yaitu :

1. Isoniasid (H)
Bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi kuman
dalam beberapa hari pengobatan. Dosis harian : 5 mg/kg BB,
dosis intermiten 3 x / minggu : 10 mg/kg BB.

2. Rifampisin (R)
Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang tidak bisa
dibunuh oleh Isoniasid. Dosis harian dan dosis intermiten
sama, yaitu : 10 mg/kg BB.

3. Pirasinamid (Z)
Bersifat bakterisid, membunuh kuman yang berada di dalam
sel dengan suasana asam. Dosis harian : 25 mg/kg BB, dosis
intermiten 35 mg/kg BB.
4. Streptomisin (S)
Bersifat bakterisid, dosis harian dan intermiten sama, yaitu :
15 mg/kg BB.

5. Etambutol (E)
Bersifat bakteriostatik, dosis harian : 15 mg/kg BB, dosis
intermiten : 30 mg/kg BB.

Pengobatan dibagi dalam 2 tahap yaitu :

1. Tahap Intensif :

Pada tahap ini kombinasi obat diberikan setiap hari selama 60

- 90 hari minum obat.

2. Tahap Lanjutan:
Jenis obat yang diberikan pada tahap ini lebih sedikit, tetapi
dengan jangka waktu yang lebih lama, yaitu selama 4 - 5
bulan dengan 54 - 66 hari minum obat (3x/minggu)

Paduan Obat yang ada di Indonesia adalah :

- Katagori I Tahap Intensif , 60 hari minum obat setiap hari

dengan perpaduan obat sbb : Isoniazid (H), Rifampisin (R),
Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E).
- Tahap lanjutan, 54 hari minum obat selama 4 bulan
(3x/minggu), dengan paduan sbb: Isoniasid (H) dan
Rifampisin (R).

Obat ini diberikan untuk :

a. Penderita baru TBC Paru BTA positif
b. Penderita TBC Paru BTA negatif, Rontgen positif sakit berat.
c. Penderita TBC ekstra paru berat.

- Katagori II Tahap Intensif, selama 90 hari, terdiri dari :

• 60 hari dengan paduan obat : Isoniazid (H), Rifampisin (R),
Pirasinamid (Z) dan Etambutol
(E) serta suntikan Streptomisin (S)
• 30 hari dengan paduan seperti di atas minus suntikan
Streptomisin (S).
- Tahap Lanjutan, selama 66 hari minum obat dalam 5
bulan (3x/minggu), dengan paduan : Isoniasid (H), Rifampisin
(R) dan Etambutol (E).

Obat ini diberikan untuk :

a. Penderita kambuh (relaps).
b. Penderita gagal dengan pengobatan sebelumnya (failure).
c. Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default)

2. Katagori III

- Tahap Intensif, 60 hari minum obat setiap hari dengan

perpaduan obat sbb : Isoniazid (H), Rifampisin (R), dan
Pirasinamid (Z)
- Tahap Lanjutan, 54 hari minum obat dalam 4 bulan
(3x/minggu) dengan perpaduan obat sbb
: Isoniazid (H) dan Rifampisin (R).

Obat ini diberikan untuk :

a. Penderita baru TBC Paru BTA negatif, rontgen positif sakit
ringan.
b. Penderita TBC ekstra paru ringan.
3. Obat Sisipan

Obat ini diberikan kepada penderita yang mendapat

pengobatan Katagori I atau Katagori II, dimana pada akhir
pengobatan fase intensif hasil pemeriksaan BTA masih
positif.
Obat fase sisipan diberikan setiap hari selama 30 hari dengan
perpaduan obat : Isoniasid (H),
Rifampisin (R), Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E). TBC
Milier bersama dengan :

- TBC dengan Meningitis,

- TBC Pleuritis Eksudatif,
- TBC Parikarditis Konstriktif,

direkomendasikan untuk mendapat pengobatan dengan :

1. Katagori I dan 2.
Kortikosteroid, dengan dosis 30-40 mg/kg BB per hari,
kemudian diturunkan secara bertahap sampai 5-10 mg/kg BB,
dan lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan
kemajuan pengobatan.

PROGNOSA

Prognosa kesembuhan TBC Milier, setelah

ditemukannya obat anti TBC mengalami perbaikan yang
signifikan, kecuali bila ada komplikasi meningitis, serta
keterlambatan dan tidak teratur dalam berobat.
 DAFTAR PUSTAKA

Amin, Zulkifli dan Asril Bahar. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Universitas Indonesia Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI.

Amin, Zulkifli. 2014. Tumor Metastasis ke Rongga Toraks. Indonesian Journal of

Chest Critical and Emergency Medicine. 1(4): 187-189

Gonzales, M. dan Leanne C.H. 2017. Pulmonary Metastasis. Switzerland:

Elsevier

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Pedoman dan Tatalaksana Kanker

Paru di Indonesia

Seyfried, T.N. 2013. On the Origin of Cancer Metastasis. Critical Revised

Oncology. 18(1): 43-73

Webb, W. Richard. 2005. Thoracic Imaging. Pulmonary and Cardiovascular

Radiology. Philadelphia: Lippincott Williams and Walkins.