Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN


DENGAN CIDERA KEPALA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi


Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Di Instalasi Gawat Darurat
RS Lavalette – Malang

Disusun Oleh:

Yenne Purnamaning Tyas


P17212195047

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS MALANG


JURUSAN KEPERAWATAN
POLTITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TA. 2019/2020
LAPORAN PENDAHULUAN
CIDERA KEPALA

1. KONSEP DASAR

A. Pengertian
Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan
bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan
perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk
dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan
penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan
juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan
(Guyton AC, Hall JE. 2014)
Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme
trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan. Berdasarkan
GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu cidera
kepala derajat ringan, bila GCS : 13 – 15, Cidera kepala derajat sedang,
bila GCS : 9 – 12, Cidera kepala berat, bila GCS kuang atau sama dengan
8. Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh
karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena
kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka
matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika
penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi
verbal diberi nilai “T” (Syahrul hamidi nasution. 2014).
Pemeriksaan tingkat kesadaran dengan menggunakan Glasgow
Coma Scale (GCS) merupakan cara praktis untuk dokter dan perawat,
karena memiliki kriteria / patokan yang lebih jelas dan sistematis
dibanding dengan sistem lama. GCS disamping untuk menetukan tingkat
kesadaran, juga berguna untuk menentukan tingkat prognosis suatu
penyakit dan memonitor terjadinya disfungsi neorologis. Bahkan GCS
dapat digunakan untuk menilai atau menguji kewaspadaan pasien
khususnya pasien yang mengalami cedera berat atau pasien yang
mengalami kemunduran kesadaran dengan cepat (Syahrul hamidi nasution.
2014).
B. Etiologi
Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya
adalah :
a. Oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak misal :
kecelakaan, dipukul dan terjatuh.
b. Trauma saat lahir misal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau
vacum.
(Hoffman, J.M.et al. 2011) dan (Padila, 2012).

C. Patofisiologi
Cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya karena
terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa
mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. Bila
trauma ekstra kranial akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit
kepala selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah.
Karena perdarahan yang terjadi terus – menerus dapat menyebabkan
hipoksia sehingga tekanan intra kranial akan meningkat. Namun bila
trauma mengenai tulang kepala akan meneyebabkan robekan dan terjadi
perdarahan juga. Cidera kepala intra kranial dapat mengakibatkan laserasi,
perdarahan dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan
susunan syaraf kranial tertama motorik yang mengakibatkan terjadinya
gangguan dalam mobilitas.
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan
glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf
hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai
cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar
akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20
mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25
% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi
cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi
kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau
kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme
anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60
ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac
output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup
aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru.
Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T
dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan
vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh
darah arteriol akan berkontraksi. (Elizabeth J. C. 2009), (Padila, 2012),
(Hoffman, J.M.et al. 2011) dan (Guyton AC, Hall JE. 2014).

D. Klasifikasi
Klasifikasi cedera kepala berdasarkan tingkat keparahannya
adalah:
a. Cedera Kepala Ringan ( CKR)
Cedera kepala ringan (CKR) merupakan kelompok risiko
rendah, yaitu ditandai dengan : skor GCS antara 13 sampai 15, (
atentif, sadar penuh, dan orientatif), tidak ada kehilangan kesadaran
(misalnya konkusi), tidak ada tanda intoksikasi alkohol atau obat
terlarang, pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, pasien
dapat menderita : abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala, tidak
ada kriteria cedera kepala sedang-berat.
b. Cedera Kepala Sedang ( CKS )
Cedera Kepala sedang ( CKS ) Merupakan risiko sedang ,
yang ditandai dengan: skor GCS antara 9 sampai 12 (konfusi, letargi,
atau stupor), konkusi, amnesia paska trauma, muntah, tanda
kemungkinan fraktur kranium ( tanda Battle, mata rabun
,hemotimpanum, otorea, atau rinorea cairan serebrospinal ), kejang.
c. Cedera Kepala Berat ( CKB )
Cedera kepala berat ( CKB ) merupakan risiko berat, ditandai
dengan: skor GCS antara 3 sampai 8 ( koma ), penurunan derajat
kesadaran secara progresif, tanda neurologis fokal, cedera kepala
penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium. (Guyton AC, Hall JE.
2014)

Klasifikasi cedera kepala berdasarkan kondisi luka adalah cidera


kepala terbuka dan cidera kepala tertutup:
a. Cidera kepala terbuka
Luka terbuka pada lapisan-lapisan galea tulang tempurung
kepala duramater disertai cidera jaringan otak karena impressi
fractura berat. Akibatnya, dapat menyebabkan infeksi di jaringan
otak. Untuk pencegahan, perlu operasi dengan segera menjauhkan
pecahan tulang dan tindakan seterusnya secara bertahap.

1) Fractura Basis Cranii


Fractura ini dapat terletak di depan, tengah, atau di
belakang. Gejala fractura di depan:
a) Rhino liquore disertai lesi di sinus-frontalis pada ethmoidal,
spenoidal, dan arachnoidal.
b) Pneunoencephalon, karena pada fractura basis cranii udara
dari sinus maksilaris masuk ke lapisan selaput otak
encepalon.
c) Monokli haematoma, adalah haematoma pada biji mata,
karena pada orbita mata dan biji lensa mata memberi gejala
pendarahan intracranialis pula.
Fractura bagian tengah basis cranii antara lain memberi
gejala khas menetesnya cairan otak bercampur darah dari telinga:
otoliquor, melalui tuba eustachii. Gambaran rontgen sebagai tanda
khas pada fractura basis cranii selalu hanya memperlihatkan
sebagian. Karena itu, dokter-dokter ahli forensik selalu menerima
kalau hanya ada satu tanda-tanda klinik.
Gejala-gejala klinis lain yang dapat dilihat pada fractura
basis cranii antara lain anosmia (I); gangguan penglihatan (II);
gangguan gerakan-gerakan biji mata (III, IV, V); gangguan rasa di
wajah (VI); kelumpuhan facialis (VII); serta ketulian bukan
karena trauma octavus tetapi karena trauma pada
haemotympanon. Pada umumnya, N. VIII - XII jaringan saraf
otak tidak akan rusak pada fractura basis cranii. Kalau fractura
disebut fractura impressio maka terjadi dislocatio pada tulang-
tulang sinus tengkorak kepala. Hal ini harus selalu diperhatikan
karena kemungkinan ini akibat contusio cerebri. (Baheram, L.
2017).
b. Cidera kepala tertutup
Pada tulang kepala, termasuk di antaranya selaput otak, terjadi
keretakan-keretakan. Dalam keadaan seperti ini, timbul garis/linea
fractura sedemikian rupa sehingga menyebabkan luka pada daerah
periferia a. meningia media, yang menyebabkan perdarahan arteri.
Haematoma dengan cepat membesar dan gambaran klinik juga cepat
merembet, sehingga tidak kurang dari 1 jam terbentuk
haematomaepiduralis. Penentuan diagnosis sangat berarti lucidum
intervalum (mengigat waktu yang jitu dan tepat). Jadi, pada epiduralis
haematoma, sebenarnya jaringan otak tidak rusak, hanya tertekan
(depresi). Dengan tindakan yang cepat dan tepat, mungkin pasien
dapat ditolong. Paling sering terdapat di daerah temporal, yaitu karena
pecahnya pembulnh darah kecil/perifer cabang-cabang a. meningia
media akibat fractura tulang kepala daerah itu (75% pada Fr. Capitis).
1) Epiduralis haematoma
Pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior, sin.
transversus. Foto rontgen kepala sangat berguna, tetapi yang lebih
penting adalah pengawasan terhadap pasien. Saat ini, diagnosis
yang cepat dan tepat ialah CT scan atau Angiografi. Kadangkala
kita sangat terpaksa melakukan "Burr hole Trepanasi", karena
dicurigai akan terjadi epiduralis haematoina. Dengan ini sekaligus
bisa didiagnosis dan dekompresi, sebab terapi untuk epiduralis
haematoma adalah suatu kejadian yang gawat dan harus segera
ditangani.
2) Subduralis haematoma akut
Kejadian akut haematoma di antara durameter dan corteks,
dimana pembuluh darah kecil sinus vena pecah atau terjadi
perdarahan. Atau jembatan vena bagian atas pada interval yang
akibat tekanan lalu terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan
cepat, karena tekanan jaringan otak sehingga darah cepat
tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks.
Kejadian dengan cepat memberi tanda-tanda meningginya tekanan
dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial). Pada kejadian
akut haematoma, lucidum intervalum akan terasa setelah beberapa
jam sampai 1 atau 2 hari. Tanda-tanda neurologis-klinis di sini
jarang memberi gejala epileptiform pada perdarahan dasar
duramater. Akut hematoma subduralis pada trauma kapitis dapat
juga terjadi tanpa Fractura Cranii, namun pembuluh darah arteri
dan vena di corteks terluka. Pasien segera pingsan/ koma. Jadi, di
sini tidak ada "free interval time". Kadang-kadang pembuluh
darah besar seperti arteri dan sinus dapat juga terluka. Dalam
kasus ini sering dijumpai kombinasi dengan intracerebral
haematoma sehingga mortalitas subdural haematoma akut sangat
tinggi (80%).
3) Subrachnoidalis Haematoma
Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah
otak, yaitu perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk
paling sering dan berarti pada praktik sehari-hari adalah
perdarahan pada permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan
lahir aneurysna “pelebaran pembuluh darah”. Ini sering
menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Gambaran klinik
tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit tetapi terjadi gangguan
ingatan karena timbulnya gangguan meningeal. Akut
Intracerebralis Haematoma terjadi karena pukulan benda tumpul
di daerah korteks dan subkorteks yang mengakibatkan pecahnya
vena yang besar atau arteri pada jaringan otak. Paling sering
terjadi dalam subkorteks. Selaput otak menjadi pecah pula karena
tekanan pada durameter bagian bawah melebar sehingga terjadilah
"subduralis haematoma", disertai gejala kliniknya.
4) Contusio Cerebri
Di antara yang paling sering adalah bagian yang
berlawanan dengan tipe centralis - kelumpuhan N. Facialis atau N.
Hypoglossus, atau kelumpuhan syaraf-syaraf otak, gangguan
bicara, yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala.
Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan
gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda koma,
sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda-tanda
gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru - jantung yang
mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya
suhu badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan
tengkuk yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas).
(Baheram, L. 2017).

E. Manifestasi Klinis
Gejala yang dialami penderita cedera kepala berbeda-beda sesuai
dengan keparahan kondisi. Tidak semua gejala akan langsung dirasakan
sesaat setelah cedera terjadi. Terkadang gejala baru muncul setelah
beberapa hari hingga beberapa minggu kemudian.
a. Berikut ini adalah beberapa gejala yang dapat dialami oleh penderita
cedera kepala ringan:
1) Kehilangan kesadaran untuk beberapa saat.
2) Terlihat linglung atau memiliki pandangan kosong.
3) Pusing / Kehilangan keseimbangan.
4) Mual atau muntah.
5) Mudah merasa lelah / Mudah mengantuk dan tidur melebihi
biasanya.
6) Sulit tidur.
7) Sensitif terhadap cahaya atau suara.
8) Penglihatan kabur dan Telinga berdenging.
9) Kemampuan mencium berubah dan Mulut terasa pahit.
10) Kesulitan mengingat atau berkonsentrasi / Merasa depresi
b. Sedangkan pada penderita cedera kepala sedang hingga berat, berikut
ini adalah gejala yang dapat dialami:
1) Kehilangan kesadaran selama hitungan menit hingga jam.
2) Pusing hebat secara berkelanjutan dan Kehilangan koordinasi
tubuh.
3) Mual atau muntah secara berkelanjutan.
4) Kejang.
5) Pelebaran pupil
6) Terdapat cairan yang keluar melalui hidung atau telinga.
7) Tidak mudah bangun saat tidur.
8) Jari-jari tangan dan kaki melemah atau kaku dan Cadel saat
berbicara.
9) Merasa sangat bingung / Perubahan perilaku secara intens
10) Koma (Andarmoyo, S. 2013).
Glasgow Coma Scale ( GCS )
Parameter Respons Nilai
Spontan
4
Terhadap suara/bicara
3
Respon Membuka Mata ( Terhadap nyeri
2
E) Tidak berespons
1
Buta/tidak mempunyai mata
x
(cacat)
Orientasi baik dan sesuai 5
Disorientasi waktu dan tempat 4
Bicara kacau 3
Respon Verbal ( V )
Mengerang 2
Tidak ada suara 1
Tidak mempunyai mulut x
Mengikuti perintah 6
Melokalisir nyeri 5
Menghindar nyeri 4
Respon Motorik ( M ) Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ekstensi abnormal (deserebri) 2
Tidak ada gerakan 1
Tidak mempunyai ekstremnitas x
(Syahrul hamidi nasution. 2014).

F. Pemeriksaan Diagnostik
a. Spinal X ray: Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan
efek yang terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur).
b. CT Scan: Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta
posisinya secara pasti.
c. Myelogram: Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya
bendungan dari spinal aracknoid jika dicurigai.
d. MRI (magnetic imaging resonance): Dengan menggunakan
gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/ luas
terjadinya perdarahan otak.
e. Thorax X ray: Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
f. Pemeriksaan fungsi pernafasan: Mengukur volume maksimal dari
inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan
cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata).
g. Analisa Gas Darah: Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan
usaha pernafasan. (Morton, P. G., et. al. 2018).

G. Penatalaksanaan
Tata laksana utama sebaiknya dilakukan pada cidera kepala.
a. Puasakan
b. Jalan pasien tetap terbuka
c. Batasi asupan cairan (hingga 2/3 dari cairan rumatan yang
dibutuhkan)
d. Posisi kepala pasien dari tempat tidur 30 derajat

Pedoman penanganan, resusitasi dan penilaian awal pada pasien


cedera kepala adalah:
a. Menialai jalan napas ( Air Way Control ) dengan membersihkan jalan
napas dari debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu, pemasangan
kolar sevikal, pasang oropangeal atau nasoparengeal, dan bila perlu
lakukan intubasi.
b. Menilai pernapasan ( Breathing Support ) dengan cara menentukan
pakah pasien napas denga spontan atau tidak, jika tidak lakukan
oksigenasi. Jika napas spontan nilai dan atasi adanya cedera thorak
berat seperti; pneumothorsks, pneumothorak tensif, dan
hemopneumotoraks.
c. Menilai sirkulasi ( Circulation Support ), otak yang rusak tidak
mentoliler hopotensi, dengan cara hentikan perdarahan, perhatikan
secara khusus adanya perdarahn dada atau abdomen , pasang jalur
intravena untuk pemberian cairan pada vena besar, pantau tanda-tanda
syok.

Sedangkan penanganan cedera kepala sesuai derajat keparahan


pasien cedera kepala adalah:
a. Cedera Kepala ringan (CKR). Pasien dengan cedera kepala sedang
pada umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa perlu pemeriksaan
CT-Scan bila memenuhi kriteria sebagai berikut: hasil pemeriksaan
neurologis (terutamastatus mini mental dan gaya berjalan ) dalam
batas normal, foto sevikal tidak ada tanda patah tulang, ada orang
yang bertanggung jawab untuk mengamati pasie selam 24 jam
pertama, dengan intruksi segera kembali ke bagian gawat darurat jika
timbul gejala perburukan.
b. Cedera kepala sedang (CKS). Pasien yang mengalami konkusi otak (
komosio otak), dengan GCS 15 dan hasil CT-Scan normal, tidak perlu
dirawat. Pasien dipulangkan untuk observasi di rumah, meskipun
terdapat keluhan nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau amnesia.
c. Cedera kepala berat (CKB). Pasien denga cedera kepala berat, setelah
penilaian awal dan stabilisasi tanda vital, keputusan segera pada
pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf (
hematoma intrakranial besar ). Jika ada indikasi segera laporkan

Tindakan pembedahan atau operasi. Tindakan operasi umumnya


disarankan dalam kondisi darurat untuk menghindari kerusakan lebih
lanjut pada jaringan otak pasien. Beberapa tindakan yang biasa dilakukan
adalah:
a. Membuka tulang tengkorak. Tindakan ini dilakukan untuk
meredakan tekanan pada otak selain juga dengan mengeluarkan cairan
tulang belakang otak (CSF), sehingga memberikan ruang untuk
pembengkakan pada jaringan otak.
b. Mengangkat bekuan darah (hematoma). Tindakan ini dilakukan untuk
menangani penekanan pada otak oleh gumpalan darah.
c. Memperbaiki tulang tengkorak yang patah. Tindakan ini dilakukan
untuk memperbaiki kerusakan patah tulang yang parah.
(Trevana, L., & Cameron, I. 2011), (Padila, 2012) dan (Morton, P. G.,
et. al. 2008).
H. Komplikasi
Penderita cedera sedang hingga kepala berat sangat rentan
mengalami komplikasi, baik sesaat setelah trauma atau beberapa minggu
setelahnya jika tidak ditangani dengan baik. Beberapa komplikasi yang
dapat terjadi adalah:
a. Penurunan kesadaran, seperti penurunan kesadaran hingga koma,
kematian sel otak (brain death), locked-in syndrome, dan kondisi
b. Kejang-kejang berulang atau disebut juga dengan epilepsi pasca-
trauma.
c. Kerusakan saraf yang dapat memicu masalah lainnya seperti
kelumpuhan otot wajah, penglihatan ganda hingga kehilangan
kemampuan melihat, sulit menelan, dan kerusakan pada indra
penciuman.
d. Kerusakan pembuluh darah yang berpotensi memicu stroke dan
pembekuan darah.
e. Infeksi akibat bakteri yang masuk diantara luka atau tulang yang
patah. Jika tidak diobati, kondisi ini dapat menyerang sistem saraf
lainnya dan menyebabkan penyakit meningitis.
f. Pembendungan cairan otak di mana cairan serebrospinal terkumpul
pada ruang ventrikel otak dan menimbulkan peningkatan tekanan
otak.
g. Penyakit degenerasi otak, meliputi demensia pugilistika, penyakit
Alzheimer, dan penyakit Parkinson.
(Baheram, L. 2017).
2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
a. Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus cidera kepala
adalah rasa nyeri. Akan tetapi pengkajian ini tidak bisa dilakukan
pada cidera kepala sedang hingga berat.
1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang
menjadi faktor presipitasi nyeri.
2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk.
3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa
sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan
seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada saat seperti apa.

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Pengumpulan data-data terkait mekanisme cidera dapat
memberikan prediksi kerusakan dan penanganan tepat. Biasanya akan
ditemukan hal berikut ini: Tingkat kesadaran / GCS ( < 15 ), Confulsi,
Muntah, Dispnea / takipnea, Sakit kepala, Wajah simetris / tidak,
Lemah, Luka di kepala, Paralise, Akumulasi sekret pada saluran
napas, Adanya liquor dari hidung dan telinga, Kejang

c. Riwayat Penyakit Dahulu


Pada riwayat penyakit dahulu dapat memengaruhi prognosis
dari cidera kepala, pasien dengan penyakit sistemik seperti CKD,
DM, HT, akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.
d. Pemeriksaan Fisik
Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran,
biasanya GCS < 15, disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya
refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital kaku
kuduk, hemiparese.
Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas
sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga
mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.
1) N.I : penurunan daya penciuman
2) N.II : pada trauma frontalis terjadi penurunan
penglihatan
3) N.III, N.IV, N.VI : penurunan lapang pandang, refleks cahaya
menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat
mengikuti perintah, anisokor.
4) N.V : gangguan mengunyah
5) N.VII, N.XII : lemahnya penutupan kelopak mata,
hilangnya rasa pada 2/3 anterior lidah
6) N.VIII : penurunan pendengaran dan keseimbangan
tubuh
7) N.IX , N.X , N.XI : jarang ditemukan (Hernanta, I. 2013).

B. Daftar Diagnosa Keperawatan


a. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis (trauma)
b. Hipovolemia b.d. kehilangan cairan aktif (pendarahan)
c. Pola napas tidak efektif b.d spasme jalan napas akibat penekanan
sistem saraf pernapasan.
d. Gangguan integritas kulit / jaringan b.d. faktor mekanis (trauma),
hipovolemia.
e. Gangguan mobilitas fisik b.d. gangguan neuromuskular, nyeri, cemas.
f. Ansietas b.d. ancaman kematian, kurang terpapar informasi.
g. Gangguan citra tubuh b.d. perubahan struktur/bentuk tubuh, efek
tindakan pembedahan/pengobatan.
a. Resiko Perfusi cerebral tidak efektif b.d. cidera kepala.
b. Resiko pendarahan d.d trauma.
c. Resiko infeksi d.d kerusakan integritas kulit/jaringan, penurunan Hb
akibat pendarahan, peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan. (PPNI. 2018).
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Luara Utama dan Kriteria
No. Intervensi
Keperawatan hasil
D.0077 Nyeri akut b.d. L.08066 1. Manajemen nyeri
agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Observasi
fisik, agen keperawatan selama 3x24 jam a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
pencedera diharapkan tingkat nyeri intensitas nyeri, skala nyeri, respon nyeri non verbal
biologis. menurun dengan, b. Monitor efek samping obat-obatan.
KH: Terapeutik
1. Mengeluh nyeri menurun (5) a. Memberikan teknik nonfarmakoloogis untuk mengurangi rasa
2. Meringis menurun (5) nyeri. (terapi musik, akupresure, terapi pijat)
3. Sikap protektif menurun (5) b. Memfasilitasi istirahat dan tidur
4. Gelisah menurun (5) c. Kontrol situasi yang memperberat rasa nyeri
5. Kesulitan tidur menurun (5) Edukasi
6. Frekuensi nadi membaik (5) a. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
b. Memonitor nyeri secara mandiri.
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik.
2. Memberikan aromatherapi.
3. Kompres
4. Pemantauan nyeri.
5. Latihan pernafasan
6. Pengaturan posisi
7. Terapi relaksasi
D.0020 Hipovolemia b.d. L.03028 1. Manajemen hipovolemia
kehilangan cairan Setelah dilakukan tindakan Observasi
aktif (pendarahan) keperawatan selama 3x24 jam a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
diharapkan status cairan b. Monitor ontake dan output cairan
membaik dengan,
c. terapeautik
KH:
1. Kekuatan nadi cukup d. Hitung kebutuhan cairan
meningkat e. Dorberikan posisi modiffird trendelenburg
2. Turgor kulit meningkat f. Taberikan asupan cairan oral
3. Outup urine sedang Edukasi
4. Dispne cukup menurun a. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
5. Frekuensi nadi cukup b. Anjurkan menghindari perubanhan posisi mendadak
membaik Kolaborasi
6. Tekanan darah sedang a. Kolaborasi pemberian cairan iv isotonis
7. Kadar HB cukup membaik b. Kolaborasi pemberian cairan iv hipotonis
8. Kadar HT cukup membaik c. Kolaborasi pemberian cairan iv koloid
9. Suhu tubuh cukup membaik 2. Balut tekan
(36,5-37,5) 3. Insersi intravena
4. Manajemen syok hipovolemik
5. Pemantauan cairan
D.0142 Resiko infeksi b.d L.14125 1. Perawatan luka
efek prosedur Setelah dilakukan tindakan Observasi
infasif. keperawatan selama 3x24 jam a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
diharapkan tingkat infeksi Terapeutik
menurun dengan, a. Batasi jumlah pengunjung
KH: b. Berikan perawatan kulit pada area edema
1. Nyeri menurun (5) c. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
2. Demam menurun (5) lingkungan pasien
3. Kemerahan menurun (5) d. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
4. Bengkak menurun (5) Edukasi
5. Kebersihan badan a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
meningkat (5) b. Ajarkan mencuci tangan denan benar
6. Kadar sel darah putih c. Ajarkan cara pemeriksaan kondisi luka
membaik (5) d. Ajarkan cara meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
2. Perawatan integritas kulit
3. Dukungan perawatan diri
4. Pemberian obat topikal
D.0017 Resiko Perfusi L.02014 1. Pemantauan tekanan intra krainal
cerebral tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi
efektif b.d. cidera keperawatan selama 3x24 jam a. Monitor adanya peningkatan TD, pelebaran nadi (selisih TDS dan
kepala. diharapkan perfusi serebral TDD), penurunan frekuensi jantung, dan MAP
meningkat dengan, b. Monitor penurunan tingkat kesadaran,
KH: perlambatan/ketidaksimetrisan pupil.
1. Tingkat kesadaran c. Monitor ireguleritas irama napas.
meningkat (5) Terapeutik
2. Kognitif meningkat (5) a. Pertahankan posisi kepala dan leher netral/posisikan semi fowler.
3. Tekanan intra kranial Edukasi
menurun (5) a. Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
4. Demam menurun (5) 2. Manajemenpeningkatan TIK
5. Sakit kepala menurun (5) 3. Pemberian obat
6. Nilai tekanan darah 4. Manajemen kejang, medikasi, defibrilasi
membaik (5) 5. Pemantauan hemodinamik invasif
7. Reflek saraf membaik (5) 6. Pemantauan TTV
7. Pencegahan pendarahan
(PPNI, 2018)
Daftar Pustaka
Andarmoyo, S. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri.
Yogyakarta : Ar- Ruzz.
Baheram, L. (2017). Cedera kepala pada pejalan kaki dalam kecelakaan
lalu lintas yang fatal. Majalah Kedokteran Bandung. 26(2): 52-54.
Elizabeth J. C. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya
Media
Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.
2014.
Morton, P. G., Dorrie, F., Carolyn, M. H & Barbara, M. G. (2018).
Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik, Ed. 8, Vol. 2.
Jakarta: EGC.
Padila (2012). Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta :
Nuha Medika.
PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Keriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.