CATATAN MEDIS PASIEN

MAHASISWA NAMA :
ILMU KESEHATAN ANAK NRM :
RSPAD GATOT SOEBROTO PENILAI :

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir / Usia :
Alamat :
No Rekam Medis :
Tanggal Masuk RS :
Datang sendiri/rujukan :
Agama :
Suku bangsa :

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 1

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA DAN LINGKUNGAN SEKITAR :

RIWAYAT KEHAMILAN :
Morbiditas Kehamilan :
Perawatan Antenatal :

RIWAYAT KELAHIRAN :
Tempat lahir : Rumah sakit / Rumah bersalin / Rumah / Lain-lain, jelaskan
Penolong persalinan : Dokter / Bidan / Dukun / Lain-lain, jelaskan
Cara Persalinan :
 Spontan
 Vakum ekstraksi
 Forsep ekstraksi
 Sectio Caesaria
Berat badan lahir : Panjang badan lahir :
Usia Gestasi : Kurang bulan / Cukup bulan / Lebih bulan
Keadaan bayi setelah lahir :
 Langsung menangis :
 Kebiruan :
 Pucat :
 Nilai APGAR :
 Riwayat kuning :
 Riwayat kejang :
 Lain-lain, jelaskan :
Kelainan Bawaan :

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 2

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Motorik Kasar
Tengkurap : Berdiri :
Duduk : Berjalan :
Bahasa
Bicara :
Motorik halus dan kognitif :
Menulis :
Membaca :
Prestasi belajar :
Kesimpulan :

RIWAYAT NUTRISI
Usia ASI/PASI dan Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim
takaran
0-2 bulan
2-4 bulan
4-6 bulan
6-8 bulan
8-10 bulan
10-12 bulan

Di atas usia 1 tahun :

Makanan biasa Frekuensi

Nasi :
Sayur :
Daging :
Telur :
Ikan :
Tahu :
Tempe :
Susu (takaran) :

Kesulitan makan (bila ada) :

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 3

RIWAYAT IMUNISASI
Jenis imunisasi Usia
Hepattis B
Polio
BCG
DTP
HiB
Campak
Imunisasi lain

RIWAYAT KELUARGA (corak reproduksi)

Anak ke dari bersaudara
No Tgl Lahir Jenis Kondisi saat ini Keterangan
(umur) Kelamin (sehat / lahir mati / abortus / meninggal)

DATA ORANGTUA
AYAH IBU
Usia
Pernikahan
Usia saat menikah
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku bangsa
Riwayat penyakit (bila ada)
Konsanguinitas

Anggota keluarga lain yang serumah :

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 4

Masalah dalam keluarga :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Tempat tinggal :
 Milik sendiri / kontrak / menumpang/
 Daerah lingkungan sekitar rumah dan kondisi rumah

PEMERIKSAAN FISIS
Tanggal : Jam:
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg

Tanda vital
Tekanan darah : Lingkar kepala :
Laju nadi : Lingkar lengan atas :
Laju napas :
Suhu :

KEADAAN UMUM :
Keadaan sakit : Tampak sakit/ Sakit ringan/ Sakit sedang/ Sakit berat

KESADARAN :
GCS : E V M
Kompos Mentis/ Apatis/ Somnolen/ Sopor/ Koma
STATUS MENTAL : tenang/ cengeng/ gelisah/ delirium/ lain-lain, sebutkan:
PERNAPASAN :
 Normal / dispone
 Pola napas : Kusmaull / Cheyne stokes / Apneu periodic
 Suara napas tambahan : stridor / mengi
 Retraksi :

SIRKULASI :
 Perabaan kulit
 Perabaan nadi
 Keadaan tekanan nadi

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 5

KEJANG :
Spontan/ Kejang rangsang/ Status konvulvisus

RANGSANG MENINGEAL
Kaku kuduk :
Brudzinski I :
Brudzinski II :
Brudzinski III :
Brudzinski IV :
Kerniq :

GIZI
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
LLA/U :
Kesimpulan :

KELAINAN MUKOSA / KULIT/ SUBKUTAN MENYELURUH

 Pucat :
 Sianosis :
 Ikterik :
 Perdarahan :
 Edema generalis :
 Perabaan kulit :
 Turgor :
 Lain-lain, jelaskan :

KELENJAR GETAH BENING

Leher :
Submandibula :
Supraklavikula :
Axilla :
Inguinal :
Lainnya :

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 6

KEPALA
Bentuk kepala :
Rambut :
Ubun-ubun besar :
Kulit kepala :
Sutura :
Transiluminasi :
WAJAH
Raut muka :
Nyeri tekan sinus :
Lain-lain :
MATA
Palpebra :
Konjungtiva :
Skelra :
Kornea :
Pupil :
Lensa :
Bola mata :
Visus :
Lain-lain :
TELINGA
Daun telinga :
Lubang telinga :
Gendang telinga :
Perdarahan / sekret :
Lain-lain :
HIDUNG
Bentuk :
Kulit :
Septum :
Konka :
Mukosa :
Lain-lain :

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 7

MULUT
Bibir :
Lidah :
Langit-langit :
Tonsil :
Faring :
Mukosa :
Gusi :
Lain-lain :
LEHER
Bentuk :
Kulit :
Pergerakan :
Tiroid :
Trakea :
JVP :
Kontrol :
TORAKS
Bentuk :
Kulit :
Lain-lain :
PARU
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
JANTUNG
Inspeksi :

Palpasi :

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 8

 Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMEN
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi
Hati :

Limpa :
Ginjal :
Lain-lain :
Perkusi :

GENITALIA
PRIA WANITA
Lubang Uretra Uretra
Penis Klitoris
Testis Labia Mayor
Skrotum Labia Minor
Rambut Pubis Vulva
Rambut pubis

PERKEMBANGAN PUBERTAS
Stadium Tanner
PRIA WANITA
Genitalia Mammae
Pubis Pubis
Axilla Axilla

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 9

ANUS :

EKSTREMITAS
Bentuk :
Posisi :
Kulit :
Motorik :

Edema :
Tonus :
Sianosis :
Jari tubuh :

REFLEKS :
Fisiologis :
BPR TPR
KPR APR

Patologis :

PEMERIKSAAN PENUNJANG SEBELUM DAN SAAT MASUK PERAWATAN

(LABORATORIUM, X-RAY, EKG, DLL)

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 10

RINGKASAN / RESUME (ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIS, PEMERIKSAAN
PENUNJANG)

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

RENCANA PEMERIKSAAN :

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 11

PENATALAKSANAAN :
Kuratif :

Promotif :

Prefentif :

Rehabilitative :

Perjalanan penyakit selanjutnya

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 12

Diagnosis akhir:

Prognosis :

Pemeriksaan waktu pulang :

Nasihat waktu pulang :

Departemen IKA RSPAD Gatot Soebroto DITKESAD 13