KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

PUSKESMAS SAKO TAHUN 2020

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden : ………………………………........................................................
Alamat : ………………………………........................................................
Tanggal Wawancara : ………………………………........................................................
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………........................................................
2. Umur : ………………………………........................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Pendidikan : ......................................................................................................
5. Pekerjaan : ......................................................................................................

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km
b. c. 6-10 km
c. 1-5 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4. Jaminan Kesehatan yang anda dan keluarga gunakan ?
a. BPJS/KIS
b. Asuransi Swasta lainnya
c. Tidak Punya

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Pada kehamilan terakhir, berapa kali anda memeriksa kehamilan ?
a. 1-2 kali
b. 4 kali
c. 6 kali
d. Tidak pernah

2. Dimana Anda memeriksa kehamilan ?

a. Rumah sakit
b. Bidan Praktek
c. Puskesmas
d. Posyandu
C. IMUNISASI
1. Apa yang anda ketahui tentang BIAS
a. Bulan Imunisasi Anak Sekolah atau Upaya Pencegahan terhadap penyakit Infeksi
b. Bulan Imunisasi Anak Sekolah atau Upaya Pengobatan Terhadap Penyakit Infeksi
c. Tidak Tahu

2. Apakah anda setuju Petugas Puskesmas memberikan Imunisasi pada anak disekolah
a. Setuju
b. Tidak
c. Ragu-ragu
D. KB
1. Apa Saja jenis KB yang anda ketahui ?
Sebutkan ……………………………………………………………………………..
2. Apakah anda menggunakan KB saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apa Alasan anda tidak ber KB ?
a. Manopose
b. Reproduksi Terganggu / Sakit
c. Karna menginginkan anak lagi
d. Karna agama atau adat istiadat

E. GIZI
1. Apakah anda memiliki anak Balita (dibawah lima tahun ) yang mempunyai tinggi badan
tidak sesuai dengan umurnya atau pendek ?
a. Ya
b. Tidak

F. P2M ( PENCEGAHAN PENYANYIT MENULAR)

1. Apakah anda atau keluarga anda pernah mengalami batuk lebih dari 2 Minggu ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah yang anda ketahui tentang DBD ?
a. Penyakit menular yang disebabkan oleh nyamuk Aides Aygpty
b. Penyakit yang tidak menular
c. Tidak tahu
3. Bagaimana cara anda memberantas nyamuk deman berdarah di rumah ?
a. Melakukan 3 M ( Menguras bak mandi, menutup tempat penampungan air dan
menyingkirkan barang – barang bekas )
b. Menggunakan pembasmi nyamuk ( zat kimia ) yang beli di toko
c. Dibiarkan saja

G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah Jamban /WC dirumah anda mempunyai septik tank ?
a. Ya
b. Tidak, Alasannya ……………………………………………………………………….
2. Sumber air minum yang anda gunakan sehari-hari ?
a. Sumur
b. PDAM
c. Air Isi Ulang
G. PTM ( PENYAKIT TIDAK MENULAR )
1. Apakah Anda atau keluarga anda ada yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda pernah melakukan pengukuran/ tensi darah ?
a. Ya sering
b. Jarang
c. Tidak pernah
3. Apa yang anda ketahui tentang POSBINDU (POS Binaan Terapadu )?
a. Pos pemeriksaan /pengecekan kesehatan untuk masyarakat dari umur 15 tahun ke atas
b. Pos kesehatan untuk Balita dan lansia
c. Tidak tahu
4. Apakah ada di keluarga anda yang menderita gangguan Jiwa ?
a. Ya
b. Tidak

H. SARAN DAN KRITIK UNTUK PUSKESMAS SAKO

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...