Medi

Standar No urut Elemen Penilaian
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis

ARK.1.1 1 bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

4 prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan
3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk

4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan

ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang

3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk

2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang

4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang

5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada

7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum

ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan
dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan

4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Telusur Nilai Fakta dan Analisis
Regulasi:
Regulasi tentang skrining baik didalam maupun
diluar RS.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
digunakan skrining di dalam maupun di luar
rumah sakit.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
digunakan untuk skrining sesuai PPK. (Panduan
Praktik Klinik)
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf klinis laboratorium dan radiologi
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
Daftar jenis pelayanan
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis.
Observasi:
Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan
dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
digunakan untuk skrining .
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam
medis.
Observasi:
Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat
atau dirujuk.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang triase berbasis bukti
(menggunakan acuan yang berbasis bukti)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang
triase berbasis bukti yang digunakan.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Simulasi:
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang
digunakan.
Dokumen:
Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai
prioritas hasil triase pasien.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Simulasi:
Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan
hasil triase.
Regulasi:
Regulasi tentang skrining penerimaan pasien
masuk rawat inap dan menetapkan kebutuhan
rehabilitatif.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
digunakan untuk skrining pasien rawat inap.
Daftar jenis pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau
tindakan yang diberikan sesuai kebutuhan
pasien.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang penetapan prioritas untuk
rehabilitatif .
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang apabila terjadi penundaan
dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus disampaikan
kepada pasien, termasuk pencatatannya.
Dokumen:
Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Regulasi:
Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan,
pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat
inap, menahan pasien untuk observasi dan
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh
rumah sakit, termasuk EP 7.
Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan
pasien rawat inap dan rawat jalan
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan
pasien gawat darurat ke unit rawat inap.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang penetapan dan pelaksanaan
menahan pasien untuk observasi termasuk
edukasinya,perhatikan juga ARK 1.2.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
Dokumen:
Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan
pengelolaan pasien apabila tempat tidak
tersedia. Perhatikan tentang kebutuhan
kelompok pasien untuk rawat inap biasa dan
rawat intensif.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan
EP 5 dan EP 7.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran
rawat jalan dan rawat inap secara online.
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Dokumentasi:
1) Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan penjelasan termasuk rencana
asuhan saat admisi.(Lihat HPK 2;2.1;2.2.)
2) Form general consent. (Lihat HPK 5)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan
termasuk hasil asuhan yang diharapkan. Dapat
terkait dengan Perencanaan Pemulangan Pasien
(P3)/Discharge Plannning.(lihat ARK 3 ;
4;4.1;HPK 2.2)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif
RS.
Wawancara:
Staf admisi
Pasien/keluarga
Wawancara:
Pasien/keluarga (lihat HPK 2;2.2)
Regulasi:
Regulasi tentang proses untuk mengatur alur
pasien di rumah sakit termasuk elemen a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari penumpukan
termasuk pada keadaan bencana.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Manajer Pelayanan Pasien
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya
perbaikan pengaturan alur pasien secara
berkala.
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Kepala IGD
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
Di rawat intensif ,antara lain
ICU,ICCU,PICU,NICU.
Di unit spesialistik antara lain unit luka bakar,
unit stroke ,ruang perawatan paliatif .
Lain lain,misalnya untuk riset atau program-
program lain .
untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar
atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of life), termasuk
dokumentasinya.
Dokumen:
Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan
berwenang menentukan kriteria.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
kriteria.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan
keluar sesuai kriteria,dapat berupa form
tersendiri untuk kriteria tersebut dalam bentuk
checklist.
Wawancara:
Dokter unit terkait
Kepala unit terkait
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan pemulangan
pasien (P3) atau discharge planning termasuk
kriteria pasien yang membutuhkan P3. (Lihat
ARK 4 dan 4.1)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge
planning dicatat di rekam medis.
Wawancara
DPJP
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang MPP dan proses dan
pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan
dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien
terintegrasi yang berpusat pada pasien (patient
centered care) termasuk:
penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh
waktu di jam kerja
ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4
sesuai PAP 2.
Dokumen:
Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan
uraian tugas.
Wawancara:
Kepala/staf SDM
Dokumen:
1) Bukti tentang skrining untuk menentukan
kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa
menggunakan ceklis.
2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP.
Wawancara:
Staf Klinis
Dokumen:
Bukti form MPP (form A dan form B)
Wawancara:
Staf Klinis
Manajer Pelayanan Pasien.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan
yang difasilitasi oleh MPP.
Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan
yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase
asuhan pasien.
Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Pasien
Regulasi:
Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader
yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap
pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
pasien
2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan
lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama
(EP 4) yang berperan sebagai koordinator mutu
dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA.
Regulasi:
Regulasi tentang DPJP bila terjadi perpindahan
DPJP atau pergantian DPJP Utama
Dokumen:
Bukti berupa:
1) SPK dan RKK yang masih berlaku.
2) Form pencatatan DPJP.
Wawancara:
Pimpinan RS
Komite medis/sub komite kredensial
DPJP
inap
Dokumen:
Bukti penetapan DPJP Utama.
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk
penetapan form transfer yang meliputi EP 2
sampai dengan EP 7.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat indikasi pasien
masuk dirawat.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan,
Dokumen:
Bukti form transfer memuat setiap diagnosis
yang dibuat.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat setiap prosedur
yang dilakukan.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat obat yang diberikan
dan tindakan lain yang dilakukan.
Dokumen:
Bukti form transfer memuat keadaan pasien
pada waktu dipindah (transfer).
Dokumen:
Bukti tentang kelengkapan pengisian form.
Observasi:
Lihat form transfer.
Wawancara:
inap
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pemulangan pasien yang
meliputi:
kriteria pemulangan pasien
kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge
planning
kriteria pasien yang memerlukan
kesinambungan asuhan
penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang
harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang. (ARK
4.2.1)
Dokumen:
Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria
pada rekam medis.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan
meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
inap
Dokumen:
Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning).
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan untuk
kesinambungan asuhan.
Wawancara:
DPJP
inap
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi
pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur
terapi dan tindakan yang telah dikerjakan.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
diberikan termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang dari rumah sakit.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi
tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga.
Dokumen:
Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh
DPJP sebelum pasien pulang.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan
pulang kepada:
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan atau sebagai
jawaban rujukan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
Wawancara:
DPJP
Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat
inap
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Sesuai EP 2.
Dokumen:
Sesuai EP 2.
Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat jalan yang
asuhannya kompleks meliputi:
1) kriteria diagnosis yang kompleks
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP
3).
Regulasi:
Sesuai EP 1.
Regulasi:
Sesuai EP 1.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang
diidentifikasi oleh DPJP.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian
PRMJ oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Wawancara:
DPJP
Staf klinis
Staf Rekam Medis
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan
dan rawat inap meliputi:
1) menolak rencana asuhan medis (against
medical advice/AMA)
2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
(APS) sesuai HPK 2.3
3) penghentian pengobatan.
Dokumen:
Bukti tentang pemberian edukasi.
Observasi:
Lihat bukti pemberian edukasi.
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri sesuai regulasi.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri.
Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat
jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk
identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
misalnya penyakit menular, penyakit jiwa
dengan kecendrungan bunuh diri atau perilaku
agresif.
Wawancara:
Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA).
Dokumen:
Bukti pemberian informasi/laporan kepada
pihak yang berwenang termasuk keluarga.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
Regulasi :
Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:
1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan
kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1
EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien
pindah dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan
ARK 5.2 EP 1).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
Dokumen:
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
Regulasi:
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang
merujuk dengan rumah sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk.
Dokumen:
Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di rumah
sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Staf klinis terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang selalu memonitor
dan mencatatnya dalam rekam medis.
Wawancara:
Staf keperawatan
Petugas pendamping
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama
proses rujukan.
Observasi:
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Wawancara:
Staf keperawatan
Staf Farmasi
Petugas Ambulance
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang menerima.
Observasi:
Lihat form serah terima pasien.
Wawancara:
Staf terkait
Petugas Ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien.
Observasi:
Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
inap
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
Regulasi:
Regulasi tentang transportasi pasien meliputi:
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan
peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi
pasien, termasuk pasien rawat jalan
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan dan peralatan medis sesuai
dengan kondisi pasien
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil
asesmen.
Observasi:
Penyediaan alat transportasi pasien
Wawancara:
Kepala unit kerja
inap
Staf terkait
Sopir ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat
transportasi sesuai PPI 7.2.
Observasi:
Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi
alat transportasi.
Wawancara:
IPCN
Staf terkait
Sopir ambulans
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penanganan
pengaduan/keluhan dalam proses rujukan.
Wawancara:
Staf terkait
Sopir ambulans
Rekomendasi Pengingat Capaian ARK
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi #DIV/0!
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)
rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)

5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)

gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan
termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk

AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen

AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan

2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen
ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk

2 membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium

2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan

4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan

2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
RS menetapkan program mutu laboratorium

klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
AP.5.9 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.

2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium

AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium

2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan

2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

2 (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS

5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai

3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan

4 administrasi. (D,W)

5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.

4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko
menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk

3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang

AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika

4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

2 RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Regulasi:
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen
awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM
13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan
metode IAR
Wawancara:
DPJP
Kepala /staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan,
dengan metode IAR
Wawancara:
DPJP
Kepala /staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal (alloanamnesa),
termasuk memberikan keputusan dalam
rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9
EP 5
Wawancar :
Pasien /keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan
menggunakan pola IAR
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan
pola IAR
Wawancara:
PPJA
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien, dengan menggunakan pola
IAR
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal
dan jam
Wawancara:
DPJP
PPJA
Kepala/staf unit rekam medis
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen pelayanan
pasien
Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP
Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat jalan
Dokumen:
awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual
Wawancara:
PPJA
Dokumen:
awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana
asuhan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
Wawancara:
DPJP
PPJA
Regulasi:
asesmen awal pasien gawat darurat
Dokumen:
awal pasien gawat darurat yang mencakup
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien gawat darurat menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
awal pasien gawat darurat menghasilkan
rencana asuhan dengan metode IAR
Wawancara:
DPJP
PPJA
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining
risiko nutrisional
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
asesmen gizi
Wawancara:
PPJA
Dietisien
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan
yang sesuai ketentuan RS
Wawancara:
PPJA
Pasien/Keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk
asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2
Dokumen:
1) Bukti dalam RM tentang skrining
2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa
nyeri dan tindak lanjutnya
Wawancara:
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai
populasi
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan
untuk populasi tertentu
Wawancara:
DPJP
PPJA
Kepala/staf unit rekam medis
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA
dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan sebagai tindak lanjut.
Dokumen:
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien
Wawancara:
PPJA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang
dilakukan oleh PPA lainnya
Wawancara:
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan urutan
penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di
dokumentasikan di CPPT
Regulasi:
Regulasi tentang PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3
dalam bentuk SPK dan RKK
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan
oleh PPA yang kompeten dan berwenang
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen
dianalisis untuk menyusun rencana asuhan
Wawancara:
PPA
MPP
0
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
Observasi:
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Staf unit laboratorium
Wawancara:
Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus
Dokumen:
1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak
ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat
mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
Wawancara:
Direktur
Kepala /staf unit laboratorium
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui laboratorium RS
Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi
Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium sesuai regulasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pengawasan pelaksanaan
administrasi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program kendali
mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
dengan KKS 2 dan KKS 2.1
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis laboratorium
yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS
10
Wawancara:
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Testing (POCT)
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan laboratorium:
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang manajemen risiko di
laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK
5 dan PKPO 3.1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
merupakan bagian dari manajemen risiko RS
dan program PPI
Wawancara:
Penanggung jawab manajemen risiko
PPI
Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan
KKS 8
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK
5 EP 3
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf
yang terpapar di unit laboratorium sesuai
dengan PPI 5
Wawancara:
Dokumen:
Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan
dievaluasi
2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi
kecelakaan
Wawancara:
K3RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium
yang kritis termasuk pelaporan dan tindak
lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif
Dokumen:
Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang
kritis
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak
lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang
kritis secara kolaboratif.
Wawancara:
DPJP
PPJA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses
Wawancara:
DPJP
PPJA
Staf klinis
Regulasi:
pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2
Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Wawancara:
Penanggung jawab data
Dokumen:
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang pengelolaan peralatan
laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang
tersedia melalui kontrak
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Dokumen:
Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh
staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud
dan Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
IPSRS
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia essensial termasuk bila
terjadi kekosongan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
pada kemasannya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan reagensia
Wawancara:
Staf unit farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Staf unit farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang spesimen meliputi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan
dan identifikasi spesimen sesuai regulasi
Wawancara:
Staf laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan spesimen
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan,
telusur spesimen (tracking)
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal
Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai normal
Regulasi:
Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP
5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6
EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan surveilans harian dan
pencatatan hasil pemeriksaan
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tes reagen
Regulasi:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
Wawancara:
Staf l unit aboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan PME
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil PME
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.
Wawancara:
Dokumen:
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari laboratorium rujukan
Wawancara:
Staf unit laboratorium terkait
Dokumen:
Bukti laporan tahunan PME laboratorium
rujukan
Wawancara:
Staf unit laboratorium terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
darah, termasuk bank darah RS
Dokumen:
1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan,
manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
produk darah sesuai dengan PAB 7.1
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi
transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
Wawancara:
Staf klinis
Tim KPRS
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
pelayanan darah dan transfusi yang kompeten
dan berwenang
Dokumen:
Bukti supervisi :
Bukti form check list (ceklis)
Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Darah
Regulasi:
Regulasi tentang program kendali mutu sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program kendali mutu
Wawancara:
Darah
Komite/tim PMKP
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR )
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR) secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
Observasi:
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan
Wawancara:
Staf klinis
Staf unit RIR
Dokumen:
Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik
khusus
Wawancara:
Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus
Dokumen:
1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga)
untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
Wawancara:
Direktur
Kepala / Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui RIR RS
Wawancara:
Kepala/Staf unit RIR
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan RIR
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
regulasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang pengawasan pelaksanaan
administrasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program kendali
mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
pelayanan RIR
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
dengan KKS 2 dan KKS 2.1
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit RIR
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Testing (POCT)
Wawancara:
Komite medis
Sub komite kredensial
Staf medis
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis RIR yang
membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10
Wawancara:
Kepala/staf unit RIR
Staf klinis
Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan (RIR I):
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai
dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
merupakan bagian dari manajemen risiko RS
dan program PPI
Wawancara:
PPI
Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang :
1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi
untuk setiap RIR sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
Dokumen:
Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan (RIR ),
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
pemeriksaan imaging
Wawancara:
Staf unit RIR
Dokumen:
Bukti identifikasi risiko radiasi .
Observasi:
Memperhatikan bagaimana mereka
menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
Wawancara:
Staf unit RIR .
Regulasi:
pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
Dokumen:
penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
Wawancara:
Dokumen:
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
Wawancara:
Regulasi:
Program tentang pengelolaan peralatan
Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat
yang tersedia melalui kontrak
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
Wawancara:
Operator alat
Kepala unit RIR
Dokumen:
Bukti inspeksi:
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh
staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan
Intervensional
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam
Maksud dan Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
IPSRS
Regulasi:
Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang
diperlukan
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray,
reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi
kekosongan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan
dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
pada kemasannya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan film x-ray
Wawancara:
Staf unit RIR
Staf farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
perbekalan terkait pemeriksaan:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Kepala unit RIR
Staf unit RIR
Staf farmasi
Regulasi:
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2
dan PMKP 6 EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan audit.
Wawancara:
Dokumen:
Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Wawancara:
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai
dengan AP 6. EP4
Wawancara:
RS tempat/unit RIR rujukan
Kepala unit RIR.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR
rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
mereview dan menindaklanjuti hasil
pemeriksaan dari RIR rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan
Rekomendasi Pengingat Capaian AP
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan
unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara

PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system

PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.

2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.

3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup

PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan

2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma

3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis

2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien

3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara

3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang

PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi

PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen

3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan

4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
2 dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan yang seragam
dengan memuat butir a) sd e) di maksud dan
tujuan
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam
sesuai butir a) s/d e)
Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP
Kepala/staf unit pelayanan
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan dan asuhan
terintegrasi, termasuk tentang :
pengintegrasian pelayanan oleh MPP/
CaseManager
integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di
maksud-tujuan
asesmen dengan metode IAR
EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai uraian di EP 4
0
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat
dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam
asuhan terintegrasi antar PPA
Wawancara:
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA
dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4
dan 5
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
PPA
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
pasien terintegrasi dengan sasaran
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana
asuhan secara berkala
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang perkembangan
pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh DPJP
Wawancara:
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi
termasuk tentang EP 3 dan 4
Dokumen:
Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK
dan RKK
Wawancara:
PPA
Dokumen:
Bukti form pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik imajing memuat indikasi klinis
Wawancara:
DPJP
Staf unit radiologi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian
instruksi
Wawancara:
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan
diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di
rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang alasan
permintaan
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila
dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko
Wawancara:
DPJP
Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain
Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil
asuhan dan pengobatan
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
2. Pasien dan keluarga diberikan informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya, disertai penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi,
termasuk EP 2 dan EP 4
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
Observasi:
Lihat materi pelatihan staf
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Diklat
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Observasi:
Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
Dokumen:
Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
dalam program peningkatan mutu rumah sakit
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi untuk pelaksanaan early warning
system (EWS)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang
EWS : TOR, Undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat
Wawancara:
Staf klinis
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS
Wawancara:
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan skoring EWS
Dokumen:
EWS
Wawancara:
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan resusitasi
Wawancara:
Tim code blue
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan BHD
Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1
dan 2)
Dokumen:
Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi
(lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)
Wawancara:
Staf klinis
Staf RS
Diklat
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan darah dan produk
darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1,
5.11.2)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan
darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
dengan f).
Wawancara:
Staf klinis
Darah RS)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan
darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
dengan f) dan berkas kredensial staf klinis
Wawancara:
Staf klinis
Darah
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat
bantu hidup dasar atau pasien koma
Dokumen:
asuhan pasien dengan alat bantu hidup
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
asuhan pasien koma
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-suppressed
Dokumen:
asuhan pasien penyakit menular
Wawancara:
asuhan pasien penyakit menular
Dokumen:
asuhan pasien immuno-suppressed
Wawancara:
PPA
Staf klinis
IPCN/IPCLN
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk
EP 3.
Dokumen:
asuhan pasien dialisis
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
asesmen ulang berkala
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint), termasuk tentang
informed consentnya dan EP 3.
Dokumen:
pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint), termasuk tentang informed
consentnya
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
evaluasi pasien secara berkala
Wawancara:
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap
pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang
dengan ketergantungan bantuan, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Dokuemn:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien
yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien
anak dan anak dengan ketergantungan
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
terhadap populasi pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP
4)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi pelayanan khusus terhadap:
1) pasien yang mendapat kemoterapi
2) pelayanan lain yang berisiko tinggi
Dokumen:
pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan gizi, termasuk
tentang EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila diizinkan)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan
sesuai dengan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pemesanan makanan pasien sesuai
dengan status gizi dan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Observasi:
Lihat proses penyiapan dan penyimpanan
makanan
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan distribusi makanan
dilaksanakan tepat waktu
Observasi:
Lihat form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
Observasi:
Lihat form pemberian edukasi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pemberian edukasi
Dokumen:
Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang
dibawa keluarga atau orang lain
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi
terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang pemberian
terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi
terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan
monitor terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan
monitoring terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dietisien
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5.
Dokumen:
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
kebutuhan
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
kepada pasien-keluarga mengenai pelayanan
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-
keluarga
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
kepada pasien-keluarga mengenai kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana,
prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
untuk mengatasi nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pemberian edukasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien
terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada
maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di
PAP 7.1
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang skrining
pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan
hidup yang kecil
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal
dan asesmen ulang
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang penentuan
asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil
asesmen
Wawancara:
PPA
Pasien/Keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam
tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap
terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
Dokumen:
Bukti materi edukasi kepada staf tentang
kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen
pasien tahap terminal
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang upaya
mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap
terminal
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan
biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual
pasien dalam tahap terminal
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan
pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan
termasuk keputusan do not resuscitate/DNR
Wawancara:
PPA
Pasien/keluarga
Rekomendasi Pengingat Capaian PAP
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan
anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan

3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
4 (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang

bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi

2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab memberikan
sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil
2 monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca

3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan

3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah

PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2 asesmen pra bedah. (D,W)

3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam
Observasi:
Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan
dalam dan anestesi
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Staf anestesi
Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi
sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat
tersedia 24 jam antara lain daftar jaga staf
terkait, catatan pelayanan 24 jam.
Wawancara:
Staf anestesi
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh
tempat pelayanan di rumah sakit
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang
serta rencana kegiatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rencana kegiatan
penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
meliputi elemen a s/d d pada maksud dan
tujuan (KKS 2.3 EP 3)
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan
sedasi
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi
moderat dan dalam:
1) Form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Staf anestesi
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu
dan pelaporan insiden keselamatan pasien
dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam, sesuai TKRS 11 EP 1
Dokumen :
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa
analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
standar
Wawancara:
Staf anestesi
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis
selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan
pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan
dari lokal/regional ke general, berupa analisis
data, termasuk kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien dalam anestesi dan
sedasi sudah diintegrasikan dengan program
PMKP RS
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan sedasi yang
seragam di semua tempat di RS termasuk untuk
PAB 3.2 EP 1 s/d 3
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi
Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Daftar peralatan dan obat-obat emergensi
untuk pelayanan sedasi
Observasi:
Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
Dokumen:
Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang
untuk memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) selama tindakan sedasi dilakukan
Observasi:
Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
Wawancara:
Staf anestesi
Regulasi:
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
melakukan sedasi
Regulasi:
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
melakukan monitoring sedasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kredensialing pada file
kepegawaian (KKS 6)
Wawancara:
Staf anestesi
Kepala/staf SDM
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang monitoring
sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai
PPK
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang kriteria
pemulihan sesuai PPK
Wawancara:
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
tindakan sedasi
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
tentang analgesi pasca tindakan sedasi sesuai
MKE 9 EP 4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dokumentasi dalam rekam
medis tentang asesmen pra induksi dengan
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
Wawancara:
DPJP
Regulasi tentang pelayanan anestesi harus

direncanakan dan didokumentasikan meliputi:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tercantum dokter
spesialis anestesi dan penata anestesi
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
tindakan anestesi, termasuk konversi dari
regional ke general
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
tentang pemberian analgesi pasca tindakan
anestesi sesuai MKE 9 EP 4
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi
memberikan edukasi dan
mendokumentasikannya
Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Regulasi:
Regulasi tentang monitoring selama anestesi
dan operasi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Regulasi:
Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang
pemulihan
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk
ruang pemulihan dan saat dipindahkan
Observasi:
Lihat rekam medis
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai
PPK
Observasi:
Lihat rekam medis
Wawancara:
DPJP
Staf anestesi
Dokumen:
dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai
PPK
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang
meliputi asesmen pra bedah dengan metode
IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
tindakan bedah, termasuk kemungkinan
perluasan operasi
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
penggunaan darah dan produk darah,
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat pemberian
penjelasan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif operasi
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang laporan operasi yang memuat
sekurang-kurangnya a) s/d h) termasuk EP 3
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat laporan
operasi sesuai regulasi
Wawancara:
DPJP
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat
intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi
Wawancara:
DPJP
Regulasi:
Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi
yang meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
kebutuhan
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan
rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk
SOAP selesai dalam waktu 24 jam
Wawancara:
DPJP
Dokter yang menerima delegasi
Perawat
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat rencana
asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan
medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai
kebutuhan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
medis
Wawancara:
DPJP
Perawat
PPA lain
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat rencana
asuhan setelah dilakukan asesmen ulang
meliputi rencana asuhan medis, keperawatan,
dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan
pasien
Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
medis
Wawancara:
DPJP
Perawat
PPA lain
Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan implan bedah
berupa hal hal yang meliputi a) s/d h) pada
maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan
penarikan kembali
Dokumen:
Bukti tentang daftar lengkap alat implan yang
digunakan di Rumah Sakit
Wawancara:
Kepala/staf unit kamar operasi
DPJP
Kepala/staf unit farmasi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila
terjadi penarikan kembali implan
Observasi:
Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
Wawancara:
Dokumen:
Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan
bila terjadi penarikan kembali dan riwayat
insiden keselamatan pasien di RS lain
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan
bedah yang dapat dilaksanakan
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi
yang memenuhi persyaratan fisik bangunan dan
tata udara kamar operasi
Wawancara:
Kepala unit kamar operasi
Staf unit kamar operasi
Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan
Wawancara:
Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang operasi
memenuhi tingkat sterilitas ruangan
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu
dan pelaporan insiden keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
Dokumen:
asesmen pra bedah
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
penandaan lokasi operasi
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
surgical safety check list, termasuk pada
pemasangan implan
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan bedah
Komite/tim PMKP
Rekomendasi Pengingat Capaian PAB
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
PN.1 1 sakit.
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka

4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
6 (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program

PN.1.1 1 kerjanya. (R)
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
3 (D,W)
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi

4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong

2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan

penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R)
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W)
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W)
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS

4 rumah sakit (D,W)
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W)
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D)
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan. (D)
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R)
dalam program pelayanan tuberkulosis
2 termasuk pelaporannya. (D,W)
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan

3 tentang tuberkulosis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis

4 dan pelaporannya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program
PN.3.1 1 kerjanya. (R)
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya

2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat
inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R)
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
3 saat pendaftaran. (D,O,W)
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat

pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W)
Ada regulasi dan program tentang pengendalian
resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R)
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam

2 menyusun program. (D,W)
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
4 pasien. (D,O,W)
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara

5 berkala kepada KPRA. (D,W)
Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
4 resistensi antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
5 di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R)
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu

2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi

3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service).
PN.5.1 1 (R)
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
2 Geriatric Service). (D,W)
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,

3 leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.

5 (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelaksanaan PONEK
24 jam termasuk program PONEK
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK
yang melibatkan Pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi
Ketua/anggota tim PONEK
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan peningkatan kesiapan
rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain berupa:
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/bagian
PPA
Dokumen:
1) Bukti laporan tentang pelaksanaan rujukan ke
fasilitas pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
Wawancara:
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
bayi (RSSIB), meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen
penilaian
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis pengukuran mutu
dan laporan meliputi 1) s.d 4) di maksud dan
tujuan, termasuk antara lain :
1) Kasus perdarahan post partum
2) kasus pre eklampsia
3) kasus infeksi nifas
4) kasus partus lama
5) ante natal care
Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Komite/Tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan tim PONEK
dilengkapi dengan uraian tugas dan program
kerja tim PONEK
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan
PONEK: TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat
Wawancara:
Kepala diklat
Dokumen:
Bukti laporan tentang pelaksanaan program tim
PONEK
Wawancara:
Dokumen:
Bukti tentang denah ruangan, daftar inventaris
(sarana dan prasarana, fasilitas dan alat ) ruang
pelayanan PONEK sesuai peraturan perundang-
undangan
Observasi:
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin,
ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi,
ruang ante natal care (ANC)
Wawancara:
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung
Wawancara:
Pasien/keluarga
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan IMD
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi tentang
IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam rekam
medis
Lihat ketersediaan materi edukasi tertulis
tentang IMD dan ASI eksklusif
Wawancara:
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang asuhan PMK dalam
rekam medis pasien
2) Bukti pelaksanaan tentang pemberian edukasi
perawatan metode kanguru (PMK) dalam rekam
medis pasien
3) Bukti materi tentang edukasi PMK
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/peritanologi
Lihat pelaksanaan edukasi tentang PMK
Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK
Wawancara:
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan
programpelayanan penanggulangan HIV/AIDS
yang melibatkan Pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
Dokumen:
Bukti tentang keterlibatan pimpinan RS dalam
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya
Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
Dokumen:
Bukti terbentuknya Tim HIV/AIDS, disertai
program
Wawancara:
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS
Wawancara:
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
Kepala diklat
Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas
pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang
meliputi VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
factor risiko IDU, penunjang
Regulasi:
1) Regulasi tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis
2) Program tentang penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Dokumen:
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam
pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis
Wawancara:
Direktur
Ketua/anggota Tim DOTS
Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya
promosi kesehatan tentang tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi
kesehatan tentang tuberkulosis
Wawancara:
Ketua/anggota DOTS
Ketua/staf PKRS
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis
sesuai dengan PPI 6
Wawancara:
IPCN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi
atau obat pencegahan meliputi :
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau
obat pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan
tuberkulosis yang telah digunakan
Wawancara:
Kepala/staf unit Farmasi
Kepala/staf unit pelayanan terkait
Pasien/keluarga
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS disertai
uraian tugasnya
2) Program Kerja Tim DOTS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan
pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis
Wawancara:
Kepala diklat
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim
DOTS TB
Wawancara:
Dokumen:
program pelayanan DOTS
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan
pelayanan DOTS TB
Wawancara:
Observasi:
Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang
memenuhi prinsip PPI TB
Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Kepala/staf rawat jalan
IPCN
Observasi:
Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang
memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)
Wawancara:
Kepala/stafrawat inap
IPCN
Observasi:
Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang
memenuhi prinsip PPI TB
Wawancara:
Kepala/staf laboratorium
IPCN
Observasi:
Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan
sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB
Wawancara:
Kepala/staf laboratorium
IPCN
Regulasi:
Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis
Dokumen:
Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK
Tuberkulosis
Observasi:
Lihat RM pasien
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien
tuberkulosis di bagian pendaftaran
2) Bukti form skrining
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien
Tuberkulosis di bagian pendaftaran
Wawancara:
Petugas pendaftaran/admisi
Pasien/ keluarga
Observasi:
1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD
di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer
pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan,
IGD, Radiologi, Laboratorium)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Observasi:
1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam
penggunaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di
unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan)
Wawancara:
Pasien/Keluarga
Pengunjung RS
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian resistensi
antimikroba di RS
1) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis &
terapi di RS)
2) Program pengendalian resistensi antimikroba
RS
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan
program melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur
Wawancara:
Direktur
Komite/Tim PPRA
Dokumen:
Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA
dalam dokumen Anggaran
Observasi:
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang
dilengkapi sarana kantor dan ATK
Wawancara:
Komite/Tim PPRA
Dokumen:
penggunaan antibiotik sebagai terapi dan
profilaksis pembedahanpada seluruh proses
asuhan pasien
Observasi:
Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di
kamar operasi sesuai PPK
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK
Wawancara:
Dokter
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRA
Dokumen:
Bukti laporan tentang PPRA RS secara
berkalaminimal 1 (satu)
Wawancara:
Direktur RS
Komite/tim PPRA
Regulasi:
Bukti penetapan komite/tim PPRA yang
dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA
Wawancara:
Komite/tim PPRA
PPA
Dokumen:
Bukti penetapan indikator mutu
Wawancara:
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Bukti hasil pencapaian indikator mutu
Wawancara:
Direktur RS
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Bukti laporan tentang kegiatankomite/tim PRA
secara berkala kepada Direktur RS
Wawancara:
Direktur RS
Komite/tim PPRA
Regulasi:
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat
jenis layanan
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu
geriatri dan uraian tugasnya
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu
geriatri
Wawancara:
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
kegiatan pelayanan Geriatri
Observasi:
Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri
Wawancara:
Dokumen:
Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan
Geriatri
Wawancara:
Regulasi:
Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric Service).
Dokumen:
Bukti tentang penetapan program PKRS yang
memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service)
Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat
materi edukasi tentang pelayanan kesehatan
warga lanjut usia di masyarakat
Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut
usia di masyarakat
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di
masyarakat
Observasi:
Ketua dan anggota Tim PKRS
Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
Wawancara:
PPA pelayanan Geriatri
Dokumen:
Bukti tentang evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara
lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas
hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada
pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Rekomendasi Pengingat Capaian PN
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang

IPKP.1 1 masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan

2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan

kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
3 perjanjian kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan

pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
IPKP.2 1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama semua

peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
2 rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan
dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
IPKP.3 1 peraturan perundang-undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
2 pasien. (D,W)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
IPKP.4 1 sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
2 dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga

wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
3 KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh

setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
IPKP.5 1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
2 supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan

supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
3 keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan

yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf

klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
IPKP.6 1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program

2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta

didik yang diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
4 EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap

pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
5 setahun. (D,W)
D : 1) Bukti tentang
Keputusan/persetujuan dari pemilik
atau wakil pemilik rumah sakit
2) Bukti sertifikat penetapan RS
Pendidikan dari Kemenkes RI
D : Bukti tentang :
1) daftar Institusi pendidikan yang
kerjasama dengan RS
2) perjanjian kerja sama antara RS
dengan institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi
3) bukti sertifikat akreditasi institusi
pendidikan pada ad. 2)
D : Bukti tentang :
1) Pernyataan dalam perjanjian
kerjasama tentang pengaturan
jumlah, jenis dan jenjang peserta
didik yang dapat diterima
2) Daftar peserta didik per-periode
per-bagian
R : Regulasi tentang semua jenis

pendidikan klinis yang ada di RS,
yang mengatur tentang
pengelolaan dan pengawasan
proses pendidikan yang dibuat
secara kolaboratif
(SK Komkordik/Timkordik)
D : Bukti tentang daftar lengkap

peserta peserta pendidikan klinis
terkini dari setiap institusi
pendidikan
D : Bukti kelengkapan dokumen peserta

pendidikan klinis meliputi :
1) dokumentasi pendidikan PPDS dan
PPDSS meliputi a) sampai dengan e)
2) dokumentasi selain pendidikan PPDS
dan PPDSS cukup dokumentasi a)
dan e) saja
Bukti tentang perhitungan ratio peserta
pendidikan klinis dengan staf yang
memberikan pendidikan klinis.
 Koas : 1:5
 PPDS : 1:3
 Perawat : 1:7
Bukti tentang :
1) daftar jumlah peserta didik per periode,
berdasarkan perhitungan jumlah pasien
RS/jumlah kasus yang memadai untuk proses
pencapaian kompetensi peserta didik.
2) perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila
jumlah pasien RS tidak memadai
 Komkordik/Timkordik
 Kep Departemen
 Peserta didik
Regulasi tentang :
1) SK pendidik klinis/dosen
klinis/instruktur klinis dari RS
2) SPK/RKK staf klinis dari RS
3) SK penugasan dari institusi
pendidikan untuk seluruh staf
pendidik klinis di RS
D : Bukti tentang daftar staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis lengkap
dengan status kepegawaiannya.
W Komkordik/Timkordik , Kepala SDM, staf klinis
D : Bukti tentang uraian tugas dan

wewenang seluruh staf pendidik klinis
lengkap dari seluruh institusi
pendidikan yg bekerja sama
W:
1. Komkordik/Timkordik
2. Staf klinis
D : Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan

berkelanjutan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis
R : Regulasi tentang tingkat supervisi utk

semua tingkat dan jenis peserta
pendidikan klinis, termasuk penetapan
frekwensi supervisi untuk setiap
pendidik klinis
D : Bukti Informasi untuk peserta
pendidikan klinis ttg tingkat,frekwensi
dan cara supervisi
O : Tanda pengenal untuk tingkat supervisi
setiap peserta pendidikan klinis
W : Peserta pendidikan klini
D : Bukti adanya buku log terisi lengkap

untuk setiap peserta didik dengan
format yang disesuaikan dengan
kebutuhan supervise setiap jenis
pendidikan
w:
1. Komkordik/Timkordik
2. Staf klinis
3. Peserta didik klinis
D : Bukti pelaksanaan verifikasi seluruh

berkas rekam medis yang diisi oleh
w:
1. Peserta didik
2. Staf klinis RS
R : Regulasi tentang Program orientasi

meliputi :
1) program rumah sakit tentang mutu
dan keselamatan pasien
2) program pengendalian infeksi (lihat
juga PPI 5);
3) program keselamatan penggunaan
obat (lihat juga PKPO 1);
4) sasaran keselamatan pasien.
D : Bukti pelaksanaan orientasi dan

dokumen pelaksanaan (TOR, materi,
narasumber daftar hadir peserta)
w : Peserta didik
D : 1) Bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2) Bukti evaluasi keterlibatan peserta
didik
w : Peserta didik
D : Bukti evaluasi 1 tahun sekali untuk
menyatakan bahwa dengan adanya
pelaksanaan pendidikan tidak
menurukan mutu dan keselamatan
pasien di RS (angka kepatuhan
identifikasi pasien,cuci tangan, dll)
D : Bukti pelaksanaan survei dan analisis

terhadap kepuasan pasien dikaitkan
dengan kehadiran/keterlibatan peserta
didik di RS.
W ; Pasien dan Keluarga
Rekomendasi Pengingat Capaian IPKP
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan

Medi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Medi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

Ada regulasi tentang proses triase berbasis

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

Ada regulasi tentang penundaan dan

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

Penjelasan termasuk rencana asuhan

Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang

Ada regulasi yang mengatur tentang proses

Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

Catatan medis pasien yang diterima masuk di

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

Form tersebut memuat indikasi pasien masuk

Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

Form tersebut memuat setiap diagnosis yang

Form tersebut memuat setiap prosedur yang

Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

Form tersebut memuat keadaan pasien pada

8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang