PRESENTASI KASUS

DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE I

DISUSUN OLEH :
Rineke Twistixa Arandita
0906508466

Narasumber:
dr. Nina Dwi Putri, Sp.A (K)

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA- RSCM
2014
 BAB 1
ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : An. PI
Usia : 14 tahun
Alamat : Pulo Gadung
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Dirawat Sejak : 31 Maret 2014
Pemeriksaan dilakukan : 1 April 2014

1.2 Anamnesis (autoanamnesis, 30 Oktober 2013)

Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan
tinggi namun tidak diukur menggunakan termometer, timbul mendadak, dan dirasakan
sepanjang hari tanpa periode naik-turun. Keluhan demam disertai dengan keluhan pegal
pada seluruh tubuh, namun pasien masih dapat bergerak aktif. Tidak ada periode menggigil
ataupun nyeri pada daerah belakang mata.
Pada 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami muntah 1 kali; muntah
berisi makanan dan air, tidak ada darah, hitam, maupun hijau. BAB lembek dikatakan 1
kali; ampas masih lebih banyak dibandingkan air, berwarna coklat, tidak ada darah maupun
hitam. Hingga dilakukan pemeriksaan, pasien mengatakan belum BAB lagi. Keluhan pada
BAK seperti lebih sering BAK, nyeri saat BAK, atau pun mengompol tidak ada.
Pada 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan mual yang menyebabkan
penurunan nafsu makan. Dalam sehari, dikatakan, hanya makan bubur 3 – 4 sendok makan

  1  
dengan frekuensi 2 – 3 kali/hari. Karena keluhan ini, pasien berobat ke IGD RSP, dilakukan
pemeriksaan darah, dikatakan trombosit pasien sedikit rendah kemudian diijinkan pulang
dengan diberikan obat penurun demam.
Keluhan batuk, nyeri menelan maupun sesak tidak ada. Tidak terdapat riwayat cairan
keluar dari telinga, mimisan, gusi berdarah, ataupun bintik merah pada kulit. Tidak terdapat
keluhan nyeri pada daerah ulu hati ataupun merasa perut menjadi membuncit.
Pasien tinggal bersama saudara perempuannya di kosan, dan memiliki kebiasaan tidur
menggunakan kelambu untuk menghindari gigitan nyamuk; untuk makan sehari-hari,
pasien biasa membeli di warung di dekat kosannya. Sebelum timbul gejala demam, pasien
tidak bepergian ke luar kota.

Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, pasien telah mendapatkan imunisasi sesuai denga program di
Posyandu.

Riwayat Tumbuh Kembang, Nutrisi, dan Sosial

Pasien saat ini duduk di bangku kelas 2 SMP dan mengatakan dapat mengikuti pelajaran
dengan baik, prestasi pasien di sekolah berada dalam rata-rata. Interaksi sosial pasien
dengan teman-teman sebayanya baik.
Saat ini pasien telah makan makanan yang sama dengan ayah-ibunya, pasien makan 3 kali
sehari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah ada keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat asma, alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa, riwayat asma disangkal.

  2  
1.3 Pemeriksaan Fisik (1 April 2014)
Status Generalis
Kesadaran : Kompos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 94/58 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 37,7oC (aksila)
Napas : 24x/menit
Berat Badan : 39 kg
Tinggi Badan : 140 cm

Kepala : Normosefal, tidak ada deformitas

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Hidung : Lubang hidung lapang, tidak ada secret, tidak terdapat napas cuping
hidung
Telinga : Kedua liang telinga lapang, tidak ada sekret, refleks cahaya positif,
nyeri tekan tragus dan mastoid negative
Mulut-Tenggorok : mukosa tidak kering maupun sianosis, lidah tidak kotor, gigi berlubang
tidak ada, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
Leher : tidak ada pembesaran KGB, tiroid tidak teraba membesar, tidak
terdapat penggunaan otot bantu napas
Paru : Pengembangan dada simetris pada statis dan dinamis, perkusi umum
sonor, bunyi napas vesikuler, tidak terdapat rhonki maupun wheezing.
Jantung : S1 S2 normal, tidak terdapat murmur maupun gallop.
Abdomen : Datar, supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan,
shifting dullness negatif, bising usus normal
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, capilarry refill time<2 detik, turgor
baik, tidak terdapat petekie.

  3  
 Rumple Leede Test (+)

Status Neurologis
Tidak terdapat tanda rangsang meningeal, lasegue > 70o, Kernig > 135o, pupil bulat isokor,
RCL/RCTL +/+.
Motorik, sensorik, otonom, dan saraf kranial kesan baik.

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (29 Maret 2014)
Hb : 12,5
Leukosit : 3.100
Hitung Jenis : 0.3/0/64.5/22,3/12,9
Trombosit : 176.000
Hematokrit : 37%

Laboratorium (31 Maret 2014)

Hb : 13,3
Leukosit : 2.950
Hitung Jenis : 0,3/0/60/29,2/10,5
Trombosit : 101.000
Hematokrit : 38%

Laboratorium (1 April 2014)

Hb : 12,8
Leukosit : 3.400
Hitung Jenis : 0,6/0,3/32,1/51,3/15,7
Trombosit : 77.000
Hematokrit : 36%

  4  
1.5 Daftar Masalah
DHF grade 1, febris hari ke-5

1.6 Rencana Pemeriksaan

1. Awasi tanda vital, DPL/12 jam, diuresis/hari

1.7 Tatalaksana
1. IVFD RL 26 tpm makro
2. Paracetamol 500 mg ¾ tab jika demam
3. Diet lunak 1700 kkal
4. Edukasi keluarga mengenai penyakit, rencana tatalaksana, kebutuhan cairan, dan
status nutrisi

1.8 Prognosis
1. Ad Vitam : Bonam
2. Ad Sanactionam : dubia ad Bonam
3. Ad Functionam : Bonam

  5  
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Demam
Demam adalah suatu pertanda penyakit yang ada sejak dahulu kala. Pada zaman
Hippocrates, masyarakat sudah mengenal demam. Suhu pasien biasanya diukur dengan
termometer air raksan dan suhu biasa diukur di aksila oral dan rektum. Suhu tubuh normal
berkisar antara 36,5 0C -37,2 0C. Suhu subnormal apabila di bawah 360C dan demam diartikan
suhu lebih dari 37,2oC. Keadaan hiperpireksia apabila suhu lebih dari 41,20C. Sedangkan
hipoterima apabila suhu dibawah 35oC. Secara umum, terdapat perbedaan antara suhu aksila ,
rektal maupun oral. Perbedaan berkisar 0,5oC. Demam pada mamalia memberi petunjuk bahwa
pada suhu 39oC produksi antibodi dan limfosit T meningkat 20 kali lipat daripada suhu 37oC
Patofisiologi1
Secara umum, regulasi suhu terjadi pada hipotalamus. Demam terjadi karena pelepasan
pirogen dari dalam leukosit. Hal ini terjadi karena ada rangsangan pirogen eksogen yang berasal
dari mikroorganisme atau merupakan hasil imunologik yang tidak berasal dari suatu infeksi..
Akhir-akhir ini diidentifikasikan bahwa pirogen merupakan zat yang menyerupai Interleukin 1,
Di dalam hipotalamus zat ini merangsang prostaglandin E2 yang kemudian menyebabkan
pireksia.
Pengaturan otonom akan menyebabkan vasokonstriksi perifer sehingga pengeluaran panas
akan menurun dan pasien merasa demam. Suhu bertambah tinggi karena meningkatnya proses
metabolism yang juga mendambah produksi panas.
Beberapa tipe demam antara lain:1
1. Demam Septik : suhu demam berangsur naik ke tingkat tinggi sekali pada malam
hari dan turun kembali pada tingkat normal pada pagi hari. Sering disertai mengigil dan
berkeringat
2. Demam remiten : suhu turun setiap hari namun tidak pernah normal.
3. Demam Intermitten : Pada demam intermitten shuh kembali normal selama beberapa
jam dalam satu hari. Apabila demam terjadi setiap dua hari sekali, maka disebut demam
tersiana, Apabila terjadi setiap tiga hari sekali maka disebut demamdemam kuartana

  6  
 4. Demam kontinyu : variasi suhu sepanjang hari tidak jauh berbeda; demam yang terus
menerus semakin tinggi disebut hiperpireksia
5. Demam siklik : terjadi kenaikan suhu selama beberapa hari diikuti oleh periode
bebas demam untuk beberapa hari dan diikuti oleh kenaikan seperti semula
Beberapa diagnosis banding yang dapat dipikirkan pada pasien dengan keluhan utama
demam berdasarkan pada Pedoman Pelayanan Medis oleh WHO dibedakan menjadi demam
dengan tanda lokal, demam tanpa tanda lokal, demam disertai ruam pada kulit, dan demam
dengan lama lebih dari 7 hari. Diagnosis-diagnosis banding tersebut dapat dilihat pada tabel
ANAK DENGAN DEMAM
berikut.2 Tabel 21. Diagnosis Banding untuk Demam tanpa disertai tanda lokal
DIAGNOSIS DEMAM DIDASARKAN PADA KEADAAN
Infeksi virus dengue: - Demam atau riwayat demam mendadak tinggi selama 2-7 hari
demam dengue, demam - Manifestasi perdarahan (sekurang-kurangnya uji bendung
berdarah dengue dan positif)
Sindrom syok Dengue - Pembesaran hati
- Tanda-tanda gangguan sirkulasi
- Peningkatan nilai hematokrit, trombositopenia dan
leukopenia
- Ada riwayat keluarga atau tetangga sekitar menderita
atau tersangka demam berdarah dengue
Malaria - Demam tinggi khas bersifat intermiten
- Demam terus-menerus
- Menggigil, nyeri kepala, berkeringat dan nyeri otot
- Anemia
  -­   Hepatomegali,  splenomegali  
  -­   Hasil  apus  darah  positif  (plasmodium)
Demam tifoid - Demam lebih dari tujuh hari
- Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas
- Nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, konstipasi
- Delirium
Infeksi Saluran Kemih - Demam terutama di bawah umur dua tahun
- Nyeri ketika berkemih
- Berkemih lebih sering dari biasanya
- Mengompol (di atas usia 3 tahun)
- Ketidakmampuan untuk menahan kemih pada anak yang
sebelumnya bisa dilakukannya.
- Nyeri ketuk sudut kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik
  -­   Hasil  urinalisis  menunjukkan  proteinuria,  leukosituria  
(> 5/lpb) dan hematuria (> 5/lpb)
Sepsis - Terlihat jelas sakit berat dan kondisi serius tanpa penyebab
yang jelas
  -­   Hipo  atau  hipertermia
- Takikardia, takipneu
- Gangguan sirkulasi
- Leukositosis atau leukopeni
Demam  yang  berhubungan     -­   Tanda  infeksi  HIV  (lihat  Bab  8,  halaman  223)
6. DEMAM

dengan  infeksi  HIV    

tabel 1. Demam tanpa Tanda Lokal 159

BAB VI.indd 159 3/27/2009 9:44:03 AM

  7  
 ANAK DENGAN DEMAM
Tabel 22. Diagnosis banding Demam yang disertai tanda lokal
DIAGNOSIS DEMAM DIDASARKAN PADA KEADAAN
Infeksi virus pada saluran - Gejala batuk/pilek, nyeri telan
pernapasan bagian atas - Tanda peradangan di saluran napas atas
- Tidak terdapat gangguan sistemik
Pneumonia - (lihat bagian 4.2, halaman 86-93, temuan medis lain)
Otitis Media - Nyeri telinga
- Otoskopi tampak membran timpani hiperemia
(ringan-berat), cembung keluar (desakan cairan/mukopus),
perforasi
- Riwayat otorea < 2 minggu
Sinusitis - Pada saat perkusi wajah ada tanda radang pada daerah
sinus yang terserang.
- Cairan hidung yang berbau
Mastoiditis - Benjolan lunak dan nyeri di daerah mastoid
- Radang setempat
Abses tenggorokan - Nyeri tenggorokan pada anak yang lebih besar
- Kesulitan menelan/mendorong masuk air liur
- Teraba nodus servikal
Meningitis - Kejang, kesadaran menurun, nyeri kepala, muntah,
- Kuduk kaku
- Ubun-ubun cembung
- Pungsi lumbal positif
Infeksi jaringan lunak - Selulitis
dan kulit
Demam rematik akut - Panas pada sendi, nyeri dan bengkak
- Karditis, eritema marginatum, nodul subkutan
- Peningkatan LED dan kadar ASTO

Tabel 2. Demam dengan Tanda Lokal

ANAK DENGAN DEMAM
Tabel 23. Diagnosis banding Demam dengan Ruam
DIAGNOSIS DEMAM DIDASARKAN PADA KEADAAN
Campak - Ruam yang khas
- Batuk, hidung berair, mata merah
6. DEMAM

- Luka di mulut
- Kornea keruh
160 - Baru saja terpajan dengan kasus campak
- Tidak memiliki catatan sudah diimunisasi campak
Campak Jerman (Rubella) - Ruam yang khas
- Pembesaran kelenjar getah bening postaurikular, suboksipital
dan colli-posterior
BAB VI.indd 160 Eksantema subitum - Terutama pada bayi (6-18 bulan) 3/27/2009 9:44:03 AM
- Ruam muncul setelah suhu turun
Demam skarlet - Demam tinggi, tampak sakit berat
(infeksi Streptokokus - Ruam merah kasar seluruh tubuh, biasanya didahului di
beta-hemolitikus grup A) daerah lipatan (leher, ketiak dan lipat inguinal)
- Peradangan hebat pada tenggorokan dan kelainan pada lidah
(strawberry tongue)
- Pada penyembuhan terdapat kulit bersisik
Demam Berdarah Dengue - lihat infeksi virus dengue (tabel 21)
Infeksi virus lain - Gangguan sistemik ringan
(chikungunya,  enterovirus)   -­   Ruam  non  spesifik

6.1.1. Tabel 3. Demam

Demam yang berlangsungdisertai
lebih dari Ruam
7 hari pada Kulit
Tabel 24. Diagnosis banding Tambahan untuk Demam yang berlangsung
> 7 hari
DIAGNOSIS DEMAM DIDASARKAN PADA KEADAAN
Demam tifoid Lihat tabel 21 halaman 159
TB (milier) - Demam tinggi
- Berat badan turun
- Anoreksia
- Pembesaran hati dan/atau limpa
- Batuk
- Tes tuberkulin dapat positif atau negatif (bila anergi)
- Riwayat TB dalam keluarga
6. DEMAM

- Pola milier yang halus pada foto polos dada

161
  8  

BAB VI.indd 161 3/27/2009 9:44:03 AM

 Infeksi virus lain - Gangguan sistemik ringan
(chikungunya,  enterovirus)   -­   Ruam  non  spesifik

6.1.1. Demam yang berlangsung lebih dari 7 hari

Tabel 24. Diagnosis banding Tambahan untuk Demam yang berlangsung

> 7 hari
DIAGNOSIS DEMAM DIDASARKAN PADA KEADAAN
Demam tifoid Lihat tabel 21 halaman 159
TB (milier) - Demam tinggi
- Berat badan turun
- Anoreksia
- Pembesaran hati dan/atau limpa
- Batuk
- Tes tuberkulin dapat positif atau negatif (bila anergi)
INFEKSI VIRUS DENGUE - Riwayat TB dalam keluarga

6. DEMAM
- Pola milier yang halus pada foto polos dada
DIAGNOSIS DEMAM DIDASARKAN PADA KEADAAN
Endokarditis infektif - Berat badan turun 161
- Pucat
- Jari tabuh
- Bising jantung
- Pembesaran limpa
BAB VI.indd 161 - Petekie 3/27/2009 9:44:03 AM
- Splinter haemorrhages in nail beds
  -­   Hematuri  mikroskopis
Demam Rematik Akut - Bising jantung yang dapat berubah sewaktu-waktu
(lihat Tabel 22) - Artritis/artralgia
- Gagal jantung
- Denyut nadi cepat
- Pericardial friction rub
- Korea
- Diketahui baru terinfeksi streptokokal
Abses dalam - Demam tanpa fokus infeksi yang jelas
(Deep Abscess) - Radang setempat atau nyeri
  -­   Tanda-­tanda  spesifik  yang  tergantung  tempatnya  –  paru,  
hati, otak, subfrenik, ginjal, dsb.

6.2. Infeksi virusTabel

dengue 4. Demam > 7 hari
6.2.1. Demam Dengue
Demam tinggi mendadak
Ditambah gejala penyerta 2 atau lebih:
- Nyeri kepala
2.2 Demam Berdarah Dengue
- Nyeri retro orbita
- Nyeri otot dan tulang
Penyebab dari demam
- Ruamberdarah
kulit dengue atau demam dengue adalah virus dengue yang
- Meski jarang dapat disertai manifestasi perdarahan
termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae.3 Virus ini memiliki 4 serotipe yaitu
- Leukopenia
DEN-1, DEN-2, DEN-3, -­    dan DEN-4; dengan serotype DEN-3 merupakan serotype yang paling
Uji  HI  >1280  atau  IgM/IgG  positif
Tidak ditemukan tanda kebocoran plasma (hemokonsentrasi, efusi pleura,
asites, hipoproteinemia).
banyak ditemukan di Indonesia.
6. DEMAM

2.2.1 Epidemiologi162
Demam Berdarah Dengue merupakan endemis di Indonesia dengan sebaran di seluruh
wilayah Indonesia. Sedangkan di seluruh dunia, demam berdarah dengue tersebar di wilayah
BAB VI.indd 162 3/27/2009 9:44:03 AM

Asia Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia. Insiden DBD di Indonesia mencapai kisaran 6
hingga 15 kasus per 100.000 penduduk pada tahun 1989 hingga 1995, dan mengalami
peningkatan hingga 35 kasus per 100.000 penduduk pada tahun 1998.
Penularan DBD terjadi melalui vector nyamuk dengan genus Aedes, terutama spesies
Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Faktor risiko peningkatan kasus DBD dan

  9  
 penularannya berkaitan dengan sanitasi lingkungan yang memungkinkan tersedianya tempat
perindukan bagi nyamuk betina seperti genangan dan juga tempat-tempat penampungan air.
3 faktor yang memiliki peranan dalam penularan infeksi virus DBD, yaitu :
a. Faktor vektor, tercakup didalamnya perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit,
kepadatan vektor di lingkungan, dan transportasi vektor.
b. Faktor Pejamu, tercakup didalamnya ada/tidaknya penderita lain di lingkungan tempat
tinggal/pekerjaan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis
kelamin.
c. Faktor ingkungan, tercakup di dalamnya curah hujan, suhu, sanitasi, kepadatan
penduduk.

2.3.2 Patogenesis
Infeksi virus dengue akan mengaktivasi T-helper dan T-sitotoksik yang akan
memproduksi limfokin dan interferon gamma. Selanjutnya, interferon gamma akan
mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi yang akan
mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel yang akan menyebabkan kebocoran plasma.
Pada infeksi dengue terjadi trombositopenia melalui mekanisme supresi sum-sum
tulang, dan destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Pada fase awal infeksi, yaitu
kurang dari 5 hari, akan menunjukkan keadaan hiposelular dan supresi megakariosit. Kadar
trombopoeitin dalam darah akan meningkat pada fase trombositopenia sebagai kompensasi
terhadap keadaan trombositopenia tersebut.3
Koagulopati pada infeksi virus dengue terjadi sebagai akibat dari interaksi yang terjadi
antara virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Koagulopati konsumtif,
menurut penelitian, terjadi pada demam berdarah dengue stadium III dan IV.3

2.3.3 Penegakan Diagnosis

Secara umum, infeksi virus Dengue memberikan manifestasi klinis yang terdiri atas
tiga fase yang terbagi dalam fase febris, kritis, dan pemulihan.4 Pada fase febris yang
biasanya terjadi selama 2 – 7 hari, wajah dan kulit akan tampak kemerahan, nyeri/ngilu pada
seluruh tubuh, myalgia, atralgia, dan nyeri kepala. Keluhan lain yang biasa terjadi berupa
anorexia, mual, dan muntah namun tidak dominan seperti pada infeksi virus Hepatitis A.4

  10  
 Chapter 2: Clinical management and delivery of clinical services
Uji bendung positif, petekie, atau tanda perdarahan lain seperti epistaksis maupun
CHAPTER
perdarahan gusi akan 2. CLINICAL MANAGEMENT
mendukung ANDvirus
adanya infeksi oleh DELIVERY OF 4CLINICAL
Dengue. Keluhan-keluhan ini
SERVICES
dapat ditemukan baik pada Demam Dengue maupun pada Demam Berdarah Dengue,
sehingga tanda-tanda perburukan harus tetap diwaspadai untuk menghindari terjadinya
2.1 OVERVIEW
undertreatment.4
Dengue infection is a systemic and dynamic disease. It has a wide clinical spectrum
Fase Kritis terjadiboth
that includes ketika suhu
severe and tubuh berada
non-severe pada
clinical kisaran 37
manifestations 38othe
(1). –After C atau kurang, yang
incubation
period, the illness begins abruptly and is followed by the three phases -- febrile, critical
biasanya terjadi pada hari
and recovery (Figureke-3
2.1).hingga 7 onset demam, pada saat ini pula akan terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler yang sejalan dengan meningkatnya nilai hematokrit.

CHAPTER 2
For a disease that is complex in its manifestations, management is relatively simple,
inexpensive
Periode plasma leakage andsecara
very effective in savingterjadi
signifikan lives so pada
long asfase
correct
iniand timely interventions
selama 24 – 48 jam yang
are instituted. The key is early recognition and understanding of the clinical problems
4
ditandai dengan adanya
during leukopenia
the different phases yang
of the progresif disertai
disease, leading to penurunan trombosit.
a rational approach to case
management and a good clinical outcome. An overview of good and bad clinical
Fase Pemulihan terjadi
practices is given ketika A.pasien dapat melewati fase kritis, yang ditandai dengan
in Textbox
reabsorbsi cairan ekstravaskular
Activities pada 48decisions)
(triage and management – 72 jam selanjutnya.
at the Pada fasecare
primary and secondary inilevels
akan tampak
(where patients
perubahan keadaan klinisarepasien
first seenmenjadi
and evaluated)
lebih are critical
baik, in determining
nafsu the clinical keluhan
makan membaik,
outcome of dengue. A well-managed front-line response not only reduces the number
of unnecessary
gastrointestinal menurun, hospital
status admissions
hemodinamik but also
akansaves the lives
stabil, danof diuresis
dengue patients.
membaik.Early Beberapa
notification of dengue cases seen in primary and secondary care is crucial for identifying
4
pasien akan merasakan
outbreaks andgatal pada
initiating anseluruh tubuh.(Chapter
early response 5). Differential diagnosis needs to
be considered (Textbox B).
Secara garis besar, 3 fase dalam infeksi virus dengue dapat dilihat dalam gambar 2.3
dan 2.4.5
Figure 2.1 The course of dengue illness*

Days of illness 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Temperature
40°

Dehydration Shock Reabsorption

Potential clinical issues bleeding fluid overload

Organ impairment

Platelet
Laboratory changes

Hematocrit

IgM/IgG
Serology and virology Viraemia

Course of dengue illness: Febrile Critical Recovery phases 25

* Source: adapted from Yip (2) by chapter authors.
Gambar 2.3 Perjalanan Penyakit Infeksi Virus Dengue

  11  
 The various clinical problems during the different phases of dengue can be summarized
as in Table 2.1.

Table 2.1 Febrile, critical and recovery phases in dengue

1 Febrile phase Dehydration; high fever may cause neurological disturbances and febrile
seizures in young children

2 Critical phase Shock from plasma leakage; severe haemorrhage; organ impairment

3 Recovery phase Hypervolaemia (only if intravenous fluid therapy has been excessive and/or
has extended into this period)

Gambar 2.4 3 Fase dalam Infeksi Virus Dengue

2.1.4 lebih
Secara Severe denguemanifestasi klinis dari infeksi virus Dengue dapat menunjukkan
spesifik,
keadaanSevere
demam dengue,
dengue demam
is defined berdarah
by one dengue
or more atau sindrom
of the following: syok leakage
(i) plasma dengue that
yangmayakan
menjadilead to dalam
dasar shock pemberian
(dengue shock) and/or fluid accumulation, with or without respiratory
terapi.
distress, and/or (ii) severe bleeding, and/or (iii) severe organ impairment.

As dengue vascular permeability progresses, hypovolaemia worsens and results in

shock. It usually takes place around defervescence, usually on day 4 or 5 (range
days 3–7) of illness, preceded by the warning signs. During the initial stage of shock,
the compensatory mechanism which maintains a normal systolic blood pressure also
produces tachycardia and peripheral vasoconstriction with reduced skin perfusion, 27

Gambar 2.4 Manifestasi Klinis Infeksi Virus Dengue

Demam Dengue merupakan penyakit demam akut 2 – 7 hari, dengan disertai dua atau
lebih manifestasi klinis berikut :
1. nyeri kepala
2. nyeri retro-orbital
3. myalgia/atralgia
4. ruam kulit
5. manifestasi perdarahan seperti petekie atau uji bendung yang menunjukkan hasil
positif
6. pemeriksaan serologis positif
7. ditemukan pasien yang telah terkonfirmasi dengan DD/DBD pada lokasi dan waktu
yang sama

  12  
 Pada Demam Berdarah Dengue, berdasarkan kriteria WHO 1997, dapat ditegakan bila
terpenuhi seluruh manifestasi klinis berikut :
1. demam atau riwayat demam akut, antara 2 – 7 hari, biasanya bifasik
2. terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan :
a. uji bending menunjukkan hasil positif
b. petekie, ekimosis, atau purpura
c. perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi), atau perdarahan di tempat lain
d. hematemesis atau melena
3. trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/uL)
4. terdapat minimal satu tanda adanya plasma leakage :
a. peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar
b. penurunan hematokrit >20% setelah mendapatkan terapi cairan dibandingkan
dengan nilai hematokrit sebelumnya
c. ditemukannya efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia
Selain ditemukannya trombositopenia, pada pemeriksaan laboratorium terhadap pasien
dengan infeksi virus dengue akan ditemukan adaya leukopeniayang berlangsung selama
periode pra-demam dan demam, disertai dengan adanya neutrofilia relatif dan limfopenia,
disusul dengan neutropenia relatif dan limfositosis pada puncak masa sakit dan fase
recovery. Eosinophil akan menurun atau menghilang pada permulaan dan puncak masa
sakit, hitung jenis netrofil bergeser ke kiri selama periode demam. Pada demam dengue,
darah tepi akan kembali normal dalam waktu 1 minggu.5
Sindrom Syok Dengue dapat terjadi pada pasien DBD yang disertai kegagalan
sirkulasi dengan manifestasi nadi teraba lemah dan cepat, tekanan darah menurun < 20
mmHg, kulit dingin dan lembab, serta gelisah.
DBD dibagi menjadi 4 derajat yang penting untuk menentukan penatalaksanaan yang
akan diberikan. Derajat-derajat DBD dapat dilihat dalam tabel 2.1.
DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium Keterangan
DD Demam disertai 2 atau lebih Leukopenia Serologi dengue
tanda : sakit kepala, nyeri positif
retro-orbital, myalgia, Trombositopenia
atralgia. DBD derajat III dan

  13  
 Tidak ditemukan bukti IV disebut juga
kebocoran plasma sindrom syok dengue
I Gejala di atas disertai uji (SSD)
bendung positif
II Gejala diatas disertai
perdarahan spontan. Trombositopenia
III Gejala diatas disertai <100.000/uL
DBD kegagalan sirkulasi (kulit
dingin dan lembab serta Terdapat bukti kebocoran
gelisah). plasma.
IV Syok berat disertai dengan
tekanan darah dan nadi tidak
terukur.
Tabel 2.1 Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue
2.3.4 Tatalaksana
Prinsip dari terapi demam dengue adalah terapi yang bersifat suportif. Pada demam
berdarah dengue, pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling
penting. Jika asupan cairan oral tidak mampu dipertahankan, maka diberikan suplemen
cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.4
Pasien dengan Demam Dengue dapat melakukan rawat jalan dengan anjuran
melakukan tirah baring selama fase demam, dan penggunaan obat antipiretik atau kompres
hangat. Pada demam yang mencapai suhu >39oC, dianjurkan untuk memberikan
paracetamol; tidak dianjurkan untuk memberikan asetosal/salisilat karena dapat memicu
timbulnya gastritis, perdarahan, atau asidosis. Intake cairan pada pasien demam dengue
dilakukan per oral, dan dianjurkan diberikan cairan tidak hanya air putih (jus buah, susu,
sirup) minimal dalam 2 hari. Monitor perkembangan suhu, perabaan akral, nadi, adanya
BAB hitam, nyeri perut hebat, perdarahan spontan (mimisan, perdarahan gusi) walaupun
suhu sudah turun, untuk melihat tanda-tanda kegawatan yang dapat terjadi. Pada pasien yang
tidak mengalami komplikasi selama 2-3 hari periode bebas demam, dapat dinyatakan
sembuh dan tidak lagi membutuhkan observasi khusus.
Berdasarkan Pedoman Pelayanan Medis yang disusun oleh Ikatan Dokter Anak
Indonesia tahun 2009, terapi infeksi virus dengue dibagi menjadi 4 bagian, yaitu :6,7

  14  
 1. Tersangka DBD
2. Demam Dengue
3. DBD Derajat I dan II
4. DBD derajat III dan IV (DSS)

Gambar 2.5 Bagan Tatalaksana Kasus Tersangka DBD

  15  
 Gambar 2.6 Bagan Tatalaksana Kasus Demam Dengue

  16  
 Gambar 2.7 Bagan Tatalaksana Kasus DBD Derajat I dan II

  17  
 Gambar 2.8 Bagan Tatalaksana DBD Derajat III dan IV

  18  
 BAB III
DISKUSI

3.1 Diagnosis Demam Berdarah Dengue Febris Hari ke-5

Pada pasien didapatkan keluhan berupa demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
dan tidak disertai dengan gejala lokal, sehingga diagnosis banding yang dapat dipikirkan pada
ANAK DENGAN DEMAM
pasien ini tercantum pada gambar dibawah
Tabel 21. Diagnosis Banding untuk Demam tanpa disertai tanda lokal
DIAGNOSIS DEMAM DIDASARKAN PADA KEADAAN
Infeksi virus dengue: - Demam atau riwayat demam mendadak tinggi selama 2-7 hari
demam dengue, demam - Manifestasi perdarahan (sekurang-kurangnya uji bendung
berdarah dengue dan positif)
Sindrom syok Dengue - Pembesaran hati
- Tanda-tanda gangguan sirkulasi
- Peningkatan nilai hematokrit, trombositopenia dan
leukopenia
- Ada riwayat keluarga atau tetangga sekitar menderita
atau tersangka demam berdarah dengue
Malaria - Demam tinggi khas bersifat intermiten
- Demam terus-menerus
- Menggigil, nyeri kepala, berkeringat dan nyeri otot
- Anemia
  -­   Hepatomegali,  splenomegali  
  -­   Hasil  apus  darah  positif  (plasmodium)
Demam tifoid - Demam lebih dari tujuh hari
- Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas
- Nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, konstipasi
- Delirium
Infeksi Saluran Kemih - Demam terutama di bawah umur dua tahun
- Nyeri ketika berkemih
- Berkemih lebih sering dari biasanya
- Mengompol (di atas usia 3 tahun)
- Ketidakmampuan untuk menahan kemih pada anak yang
sebelumnya bisa dilakukannya.
- Nyeri ketuk sudut kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik
  -­   Hasil  urinalisis  menunjukkan  proteinuria,  leukosituria  
(> 5/lpb) dan hematuria (> 5/lpb)
Sepsis - Terlihat jelas sakit berat dan kondisi serius tanpa penyebab
yang jelas
  -­   Hipo  atau  hipertermia
- Takikardia, takipneu
- Gangguan sirkulasi
- Leukositosis atau leukopeni
Demam  yang  berhubungan     -­   Tanda  infeksi  HIV  (lihat  Bab  8,  halaman  223)
6. DEMAM

dengan  infeksi  HIV    

Gambar 3.1 Demam Tanpa Tanda Lokal 159

Untuk menyingkirkan diagnosis banding, dilakukan anamnesis lebih lanjut sehingga

didapatkan data bahwa demam yang dialami pasien selama 5 hari terakhir terjadi secara
BAB VI.indd 159 3/27/2009 9:44:03 AM
mendadak dan langsung tinggi. Demam dirasakan sepanjang hari, tanpa diselingi dengan periode
naik-turun baik bersifat remiten maupun intermiten. Dari data ini dapat dikatakan demam yang
dialami pasien bersifat kontinyu dengan onset abrupt yang sesuai dengan demam yang

  19  
ditimbulkan akibat adanya infeksi virus, sehingga diagnosis banding demam tifoid dapat
disingkirkan. Diagnosis banding sepsis dapat disingkirkan karena saat dilakukan pemeriksaan,
pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik, dan tampak sakit sedang. Diagnosis malaria
dapat disingkirkan selain dengan sifat demam yang kontinyu, pasien pun tidak memiliki riwayat
pergi ke daerah endemis malaria dalam waktu dekat sebelum timbul keluhan demam.
Infeksi virus Dengue dipikirkan pada pasien dengan melihat keluhan-keluhan penyerta
demam yang dikeluhkan pasien berupa nyeri pada otot dan sendi pada seluruh tubuh, adanya
mual-muntah, adanya BAB lembek yang diikuti dengan periode konstipasi pada pasien
menunjang adanya infeksi virus Dengue. Tidak ditemukan adanya keluhan pada BAK seperti
BAK lebih sering, nyeri ketika BAK, atau pun mengompol sehingga diagnosis infeksi saluran
kemih pada pasien dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan demam, dan uji bendung positif,
tanda-tanda kebocoran plasma seperti adanya ascites, penurunan suara napas karena kecurigaan
adanya efusi pleura, pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan adanya pembesaran hati yang
mengindikasikan adanya kebocoran plasma yang masif, dan tidak ditemukan adanya tanda-tanda
kegagalan sirkulasi seperti akral yang dingin, nadi yang teraba cepat dan lemah. Pada
pemeriksaan penunjang laboratorium, didapatkan adanya leukopenia pada pemeriksaan DPL hari
kedua perawatan, dan penurunan trombosit pada hari perawatan pertama hingga ketiga, tidak
didapatkan peningkatan hematocrit sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terjadi
hemokonsentrasi pada pasien. Adanya netrofilia pada hari pertama (demam hari ke-5) dan kedua
perawatan (demam hari ke-6) yang diikuti dengan limfositosis pada hari ketiga perawatan
(demam hari ke-7) sesuai dengan temuan laboratorium pada pasien dengan infeksi virus dengue.
Sehingga dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan juga pemeriksaan penunjang dapat didapatkan
diagnosis kerja berupa demam berdarah dengue dengan febris hari ke-5.
Demam tinggi pada pasien terjadi akibat terdapat stimulasi terhadap metabolisme asam
arachidonat oleh pirogen endogen (Interleukin-1) yang distimulasi oleh pirogen eksogen yang
ada pada agen infeksius, dalam hal ini virus. Agen infeksius ini akhirnya mengacaukan set point
suhu pada hipotalamus, sehingga tubuh membuat set point “palsu” tersebut dengan cara
mekanisme demam.
Nafsu makan pasien berkurang, hal ini dapat berhubungan dengan rasa mual dan periode
muntah yang dialami pasien, dan dipengaruhi pula oleh mediator inflamasi, yaitu serotonin.

  20  
Serotonin dilepaskan pada proses radang, yaitu iritasi mukosa, memiliki mekanisme menekan
nafsu makan dengan mensupresi pusat pengaturan rasa lapar dan kenyang di bagian
hipotalamus.
Mialgia pada pasien berhubungan dengan kadar PGE2. PGE2 merupakan produk
metabolisme asam arakidonat yang mampu menginduksi rasa nyeri dengan cara meningkatkan
kepekaan nosiseptor. Hal ini disebut sentral sensitisasi. Tinggi rendahnya kadar PGE2
mempunyai korelasi dengan berat ringannya mialgia. Kadar PGE2 yang turun menyebabkan
mialgia mereda. Oleh karena itu, mialgia terjadi karena terdapat peningkatan kadar PGE2 pada
proses demam.
Trombositopenia pada pasien terjadi melalui dua mekanisme yaitu supresi sunsum tulang
dan destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal
infeksi menunjukkan hiposelular dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir maka terjadi
peningkatan hematopoiesis. Destruksi trombosit karena melalui pengikatan fragmen C3g ,
terdapatnya antibodi VD, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekestrasi di
perifer.
Follow up yang dilakukan pada pasien berupa pemeriksaan darah perifer lengkap untuk
memantau perkembangan peningkatan trombosit pada pasien yang akan berkaitan dengan
indikasi pasien dapat melakukan rawat jalan.

3.2 Tatalaksana
Tatalaksana yang diberikan pada pasien disesuaikan dengan tata laksana tersangka DBD
(rawat inap) atau Demam Dengue yaitu dilihat kembali dari gejala klinis pada pasien. Pada
pasien ini, didapatkan pasien masih dapat makan dan minum walaupun terdapat penurunan nafsu
makan, sehingga dianjurkan pertama kali diberikan minum sebanyak 1 – 2 L/hari atau 1 sendok
makan setiap 5 menit; jenis cairan yang diberikan dapat berupa air putih, teh manis, sirup, jus
buah, atau pun susu. Demam dapat ditatalaksana dengan memberikan paracetamol jika melebihi
suhu 38.5oC.
Jika pasien mengalami muntah massif yang tidak memungkinkan adanya intake cairan per
oral, dilakukan pemasangan infus RL dengan perhitungan kebutuhan :
1500 + 20 (39-20)
= 1880/hari

  21  
 Berdasarkan perhitungan, pasien membutuhkan terapi cairan sebanyak 1880 mL/hari yang
setara dengan ≈ 26 tpm makro.
Parasetamol yang diberikan pada pasien sesuai dengan perhitungan dosis 10 – 15 mg/kgBB
sehingga didapatkan dosis paracetamol sebanyak 390 – 585 mg atau dapat diberikan 1 tablet
Parasetamol jika demam. Parasetamol lebih diutamakan sebagai pilihan obat antipiretik
dibandingkan dengan NSAID maupun steroid mengingat kedua obat tersebut memiliki risiko
menimbulkan perdarahan gastrointestinal yang dapat memperburuk kondisi klinis pasien dengan
infeksi virus Dengue.
Dilakukan pemeriksaan
Dengue: Guidelines ulangtreatment,
for diagnosis, darah perifer untuk
prevention melihat Trombosit, dan hematokrit pasien
and control

untuk menentukan tindak lanjut terapi. Pasien dapat pulang jika telah memenuhi indikasi pulang
untukTextbox
pasien F.dengan
Discharge criteria
infeksi (allDengue
virus of the following
dari WHO,conditions must be3.2
pada gambar present)

Clinical No fever for 48 hours.

Improvement in clinical status (general well-being, appetite, haemodynamic
status, urine output, no respiratory distress).

Laboratory Increasing trend of platelet count.

Stable haematocrit without intravenous fluids.

Gambar 3.2 Indikasi Pulang Rawat Pasien Infeksi Virus Dengue

Textbox G. Home care card for dengue

3.3 Prognosis
Home care card for dengue (please take this card to your health facility for each visit)
Hasil trombosit pasien pada 3 kali pengukuran masih menunjukkan penurunan, sehingga
What
walaupun should
tidak adabeperdarahan
done? spontan ataupun tanda-tanda kebocoran plasma, pasien masih
memerlukan monitor khusus terkait dengan perkembangan penyakitnya. Dengan tatalaksana
s !DEQUATEBEDREST

yang adekuat
s !DEQUATEmUIDINTAKEGLASSESFORAVERAGE SIZEDADULTSORACCORDINGLYINCHILDREN
untuk mencegah terjadi komplikasi dari DBD Grade I pada pasien, prognosis ad
-Milk, fruit juice (caution with diabetes patient) and isotonic electrolyte solution (ORS) and
vitam pada pasien adalah
barley/rice water. bonam. Pada demam dengue tidak memiliki sekuele yang
- Plain water alone may cause electrolyte imbalance.
memungkinkan pasien mengalami penurunan fungsi tubuh setelah menjalani pengobatan,
s 4AKEPARACETAMOLNOTMORETHANGRAMSPERDAYFORADULTSANDACCORDINGLYINCHILDREN
sehingga
s prognosis ad functionam pasien adalah bonam. Sedangkan pada prognosis ad
4EPIDSPONGING
s ,OOKFORMOSQUITOBREEDINGPLACESINANDAROUNDTHEHOMEANDELIMINATETHEM
sanactionam pasien adalah dubia ad bonam berdasarkan dengan lingkungan kosan pasien yang
membuat pasien memerlukan kelambu untuk menjaganya dari gigitan nyamuk mengindikasikan
What should be avoided?
bahwa lingkungannya merupakan lingkungan yang memungkinkan nyamuk untuk berkembang
s $ONOTTAKEACETYLSALICYLICACIDASPIRIN MEFENEMICACIDPONSTAN IBUPROFENOROTHERNON STEROIDAL
biak. anti-inflammatory agents (NSAIDs), or steroids. If you are already taking these medications please consult
your doctor.
s !NTIBIOTICSARENOTNECESSARY

If any of following is observed, take the patient immediately to the nearest hospital. These are warning signs
  22  
for danger:

s "LEEDING
Daftar Pustaka
1. Nelwan RH. Demam dan tipe Pendekatannya Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi
I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna
Publshing. 2010; p. 2767-79
2. World Health Organization. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2009; p.157-67.
3. RSUPN Cipto Mangunkusumo. Panduan Pelayanan Medis Departemen Penyakit Dalam
Jakarta: RSCM. 2007; hal. 166
4. Nainggolan , Suhendro, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue Dalam: Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
5th ed. Jakarta: Interna Publshing. 2010; p. 2773-80
5. World Health Organization. Dengue : Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention,
and Control. Switzerland : WHO Press.2009.
6. Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI, Soedarmo SSP. Buku Ajar Infeksi & Pediatri
Tropis. Edisi kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2012; p.155-81.
7. Gandaputra EP, Handryastuti S, Harmoniati ED, Hegar B, Idris NS, Pudjiadi AH.
Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta : Badan Penerbit
IDAI. 2009; p.141-9.

  23