SURAT PERNYATAAN

TELAH TERCAPAINYA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAJA NURUL FAHLEPI

Jabatan : Direktur CV. SALSABILA
Alamat : Komp. TMK Gg. Nusa Indah No. 29 RT.05 RW.08
Kel. Sungai Raya Kec. Meral

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Telah tercapainya klarifikasi dan Belanja

negosiasi Pekerjaan
Pembangunan Saluran Drainase RT.04 RW.01 Kelurahan Sungai
Pasir Kecamatan Meral.

2. Semua data dan informasi Dokumen Perusahaan Kami adalah benar dan tidak
palsu.

3. Jika data atau salah satu dan dan atau informasi yang kami sampaikan pada
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Karimun, ternyata tidak benar / palsu maka perusahaan kami
dapat digugurkan secara sepihak dan sanggup dikenakan sanksi administrasi,
perdata, pidana, sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan yang
berlaku serta bersedia dituntut di Pengadilan Negeri Tanjung Balai Karimun
dan dimasukkan ke dalam daftar hitam rekanan.

4. Kami menyetujui terhadap tabel klarifikasi dan negosiasi biaya yang terlampir,
dan dengan sadar atau tidak ada paksaan dari pihak manapun kami
menyatakan sanggup dan mampu untuk melaksanakan pekerjaan Belanja
Pembangunan Saluran Drainase RT.04 RW.01 Kelurahan Sungai
Pasir Kecamatan Meral sesuai dengan harga klarifikasi dan negosiasi
yang telah disepakati bersama yang nantinya akan dijadikan harga kontrak
untuk pekerjaan dimaksud.

5. Kami menyatakan bahwa selama proses pengadaan pekerjaan tersebut diatas

tidak ada upaya dari perusahaan untuk melobi, menjanjikan sesuatu kepada
pihak Pejabat Pengadaan, pihak PPK, pihak PPTK, maupun pihak lain yang
terkait dalam proses ini.

6. Kami menyatakan sanggup dan mampu untuk melaksanakan kontrak nantinya

sesuai dengan total harga negosiasi yang telah disepakati.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tanjung Balai Karimun, 3 Nopember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

CV. SALSABILA

(RAJA NURUL FAHLEPI)

Direktur
 Tanjung Balai Karimun, 2 Nopember 2017
Nomor : 09/SAL-KRM/XI/2017
Lampiran :

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dilingkungan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang
Kabupaten Karimun Tahun Anggaran Perubahan 2017
Di -
Tempat

Perihal : Belanja Pembangunan Saluran Drainase RT.04 RW.01 Kelurahan

Sungai Pasir Kecamatan Meral.

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor : 01/UND-KONT/PL-

CK/DISPU-PR/APBD-P/67/CV.SLB/X/2017 tanggal 30 Oktober 2017 dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan Belanja Pembangunan Saluran Drainase RT.04 RW.01
Kelurahan Sungai Pasir Kecamatan Meral sebesar Rp. 92.903.000,00 (Sembilan
puluh dua juta sembilan ratus tiga ribu rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di
atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama 45 (Empat puluh lima) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 15 (Lima belas) hari kalender sejak tanggal
surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. [Daftar Kuantitas dan Harga];
2. [Surat Kuasa, apabila ada];
3. Pakta Integritas;
4. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c. Daftar Personil Inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang
dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis;
5. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)

rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup
dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV. SALSABILA
 RAJA NURUL FAHLEPI
Direktur

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAJA NURUL FAHLEPI

No. Identitas : 2102043105760001

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV. SALSABILA

untuk
dan atas
nama

Dalam rangka pengadaan Belanja Pembangunan Saluran Drainase RT.04 RW.01

Kelurahan Sungai Pasir Kecamatan Meral pada Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Karimun dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Daerah dan/atau LKPP apabila

mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Tanjung Balai Karimun, Oktober 2017

RAJA NURUL FAHLEPI

Direktur