FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Biodata
a. Identitas klien :
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawian :
Alamat :
Tgl.Masuk RS :
Tgl.Pengkajian :
No.Register :
Diagnosa Medis :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hub.dg klien :
II. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan/berat badan :
2. Berat badan sebelumhamil :
3. Masalah kesehatan khusus :
4. Obat-obatan :
5. Alergi ( obat/ makanan/ bahan tertentu );
6. Diet khusus :
7. Menggunakan ;
 gigi tiruan  kaca mata  lensa kontak  alat dengar
8. Lain-lain sebutkan :
9. Frekuensi BAK : kali / hari
Masalah :
10. Frekuensi BAB : kali/hari
Masalah :
11. Kebiasaan waktu tidur :
III. RIWAYAT OBSTETRI
1. Usia menarche :
2. Siklus haid :
3. Keluhan selama haid :
4. Lamanya haid :
5. Usia kawin pertama :
6. Usia hamil pertama :
7. Usia pertama bersalin :
8. Perkawinan saat ini ke :
9. Jarak kawin dan kehamilan :
10. Kehamilan sekarang : direncanakan / tidak direncanakan
11. HPHT :
12. Gravida : G P A
13.. Usia kehamilan : minggu
14. Taksiran partus :
15. Jumlah anak dirumah :
Gravida / Jenis Keadaan
No Persalinan BB/PB Umur
lahir tahun kelamin

16. Mengikuti kelas prenatal : ya/tidak

17. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :
18. Masalah kehamilan sekarang :
19. Masalah kehamilan yang lalu :
20. Imunisasi TT :
21. Makanan bayi sebelumnya :
22. Rencana KB :
23. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu ibu :
 suami  orang tua  teman  keluarga

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan :
2. Keadaan kontraksi :
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin :
4. Pemeriksaan fisik :
4.1. Kenaikan BB selama kehamilan
4.2. Tanda vital :
4.3. Kulit
- Suhu :
- Turgor :
- Integritas :
- Warna :
- Hiperpigementasi :
- Nyeri :
- Kelembaban :
4.4. Kepala dan leher
a. Kepala :
b. Wajah :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Telinga :
f. Mulut :
g. Leher :

h. Dada/pernafasan dan sirkulasi

♦ Dada
- Bentuk, Pergerakan :
- Irama Nafas, Frekuensi, Bunyi :
- Alat Bantu Nafas :
- Nyeri Dada :
- Bunyi Jantung, Irama, Frekuensi :
- Lain-Lain
♦ Payudara
- Bentuk, Letak :
- Areola, Colustrum :
- Keadaan Putting Susu :
- Konsistensi Payudara ;
- Lain-Lain
j. Abdomen
- TFU :
- Striae, Linea Nigra :
- Kontraksi, Nyeri :
- Konsitensi Uterus :
- Peristaltik Usus :
- Lain-Lain
k. Genitalia
 - Vulva :
- Varises :
- Chadwick :
- Lochea :
- Kebersihan :
- Perineum :
- Anus :
- Lain-Lain :
l. Ekstrimitas
♦ Atas
- Kebersihan Kuku, Warna :
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Ketahanan, Nyeri, Radang :
- Infus Terpasang :
- Fungsi :
♦ Bawah
- Kebersihan Kuku, Warna :
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Ketahanan, Nyeri, Radang :
- Infus Terpasang :
- Fungsi :
5. Aktivitas sehari-hari
- Personal Hygiene :
- Kebutuhan Nutrisi Dan Cairan :
- Eliminasi :
- Aktivitas dan istirahat :
6. Pemeriksaan dalam
- Jam :
- Pembukaan :
- Keadaan Cervix :
- Ketuban :
- Ubun-ubun :
- Pengeluaran Pervaginam :
- Lain-Lain :
6. Laboratorium :

V. DATA PSIKOSOSIAL
VI. DATA SPIRITUAL

....................... ........................2019
Pembimbing Wahana Praktik, Mahasiswa,

(....................................................) (....................................................)
NIP.

A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ANALISIS DATA

Data Masalah/ Diagnosis Keperawatan

2. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

a. ............................................................................................................................................
b. ............................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................................
d. ............................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................................
f. ............................................................................................................................................
B. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN
NO. TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN

C. IMPLEMENTASI & EVALUASI

 Hari, Tanggal
No Implementasi Evaluasi Paraf
Waktu