Pada hari ini, ……………… tanggal ………………… bulan …………………… tahun ………………………….. yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Bangunan Gedung
a. Bangunan : ………………………………………………..
b. Fungsi Bangunan : ………………………………………………..
c. Fungsi Tambahan : …………………………………………………
d. Luas Bangunan : …………………………………………………
e. Jumlah Lantai : ………………………………………………...
f. Tinggi Bangunan : …………………………………………………
g. Lokasi Bangunan : Perumahan ……………………………..
Desa/Kel. ………………………………..
Kecamatan ..……………………………
Kabupaten ………………………………
Provinsi …………………………………..
h. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) : Nomor :……..…………………………
Tanggal : ………………………
Dengan ini menyatakan bahwa :
Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar SImak Pemeriksaan Kelaikan
Fungsi Bangunan Terlampir.
Berita Acara ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik/Pengguna
yang mengubah system dan/atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang
dibuktikan kemudian.
Selanjutnya Pemilik/Pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan
Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional.
………………………………………………