FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

1. IDENTITAS IBU
Nama Ibu :….
Umur Ibu : ….
Pendidikan : ….
Pekerjaan : ….
Nama Bayi : ….
Alamat : ….

2. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Tahun Keadaan Jenis Tempat Penolong

No JK BB/PB Komplikasi Ket
lahir bayi persalinan lahir persalinan

3. STATUS KESEHATAN IBU

- Status Gravida Ibu : G…. P…. A….
- Usia kehamilan : minggu
- Pemeriksaan antenatal care : teratur/ tidak teratur, jumlah …… x
- Presentasi Janin :
- Komplikasi selama kehamilan :
- Berat badan : ……kg, Tinggi badan : ……… cm

4. RIWAYAT PERSALINAN
- Persalinan ditolong oleh : ……
- Keadaan umum ibu : …
- Vital sign : TD …… , nadi ….., resp……, suhu …..
- Jenis persalinan : …..
- Proses persalinan : kala I …… Jam, kala II ……. Jam
Kala III …. Jam, kala IV ….. jam
- Komplikasi persalinan :
- Pada ibu …….
- Pada bayi ……
- Lamanya ketuban pecah ……..
- Kondisi ketuban …….
5. KEADAAN BAYI BARU LAHIR
- Lahir tanggal ………………… , jam …………..
- Jenis kelamin ……
- kelahiran : tunggal / kembar

6. APGAR SCORE
Tanda 0 1 2 Jumlah
1. Frek jantung ( ) O Tidak ada ( ) O < 100 ( ) O > 100
2. Usaha bernafas ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat ( ) O Menangis kuat
3. Tonus otot ( ) O Lumpuh ( ) O Extrimitas fleksi ( ) O Gerakan aktif
sedikit
4. Reflek ( ) O Tdk bereaksi ( ) O Gerakan sedikit ( ) O Reaksi melawan
5. Warna kulit ( ) O Biru/pucat ( ) O Tubuh kemerahan, ( ) O Kemerahan
tangan kaki biru

Ket : ( ) penilaian menit pertama (1)

O penilaian menit ke lima (5)
- Tindakan resusitasi ;
- Plasenta lahir …. , lengkap / tidak lengkap …..
- Berat plasenta ….. kg
- Kateledon …..
- Panjang tali pusat …………..
- Insersi ……
- Jumlah arteri……………., vena ……
- Kelainan tali pusat …….

7. PENGKAJIAN FISIK
- Umur : …………. hari , ………………. Jam
BB : kg Mata : posisi
PB : cm  lubang telinga
Suhu : ºC  secret
Mulut :  simetris  tidak
KEPALA  palatum mole
Bentuk :  Bulat  palatum durum
 Lain-lain  gigi
Kepala :  molding Hidung :  lubang hidung
 caput  secret
 cephal hematom  nafas cuping hidung
Ubun-ubun :  Besar Leher :  pergerakan leher
 Kecil
 Sutura
TUBUH GENITALIA
Warna :  pink - laki – laki :  hypospadius
 pucat  epispadius
 sianosis - testis :
 kuning Perempuan
Pergerakan :  aktif  tidak - labia minor :  menonjol
Dada :  simetris  asimetris  tertutup labia mayor
 retaksi  secret
Kulit :  lanogo Anus  kelainan
 vernik caseosa
JANTUNG DAN PARU EKSTREMITAS
Bunyi nafas :  ngorok Jari tangan
 lain-lain - Jari-jari :
Pernafasan : x/ menit - Kelainan :
Denyut jantung : x/ menit Pergerakan :  aktif  tidak
Perut :  lembek  simetris  tidak
 kembung  tremor
 benjolan  rotasi paha
Bising usus : x/menit Nadi : Brachial …
Femoral ….
STATUS NEOLOGI Garis telapak kaki
- Reflek :  tendon  moro Posisi : kaki ….
  rooting  mengisap Tangan …..
 babinski menggenggam ELIMINASI
 menangis  berjalan  Mekonium
 tonus leher BAB pertama, tgl ………. jam ….
PUNGGUNG BAK pertama , tgl ….. …. jam ….
- keadaan punggung :  simetris TULANG
 pilonidal dimple Lingkar kepala ………………….cm
- Fleksibelitas Tulang punggung Lingkar dada ………………….. cm
 kelainan Lingkar perut …………………. Cm
NUTRISI
Jenis makanan :  ASI  PASI
 Lain-lain

8. DATA LAIN-LAIN YANG MENUNJANG

- Laboratorium

- Psikososial

- Pemeriksaan diagnostik

Kesimpulan :

Martapura, ................................

Nama Mahasiswa : ……..

NIM : ………

Tanda Tangan : ………

FORMAT LAPORAN PERSALINAN

1. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : …………… Jam : …………

Vital Sign : TD ……… Nadi : P: Suhu :

- Pemeriksaaan palpasi :

- Hasil pemeriksaan dalam :

- Perineum :

- Dilakukan klisma : ya/ tidak, jika tidak mengapa :…

- pengeluaran pervaginam :

- Perdarahan pervagina : ya / tidak, jelaskan :

- Kontraksi uterus :

- DDJ :

- Status janin :

2. KALA PERSALINAN

2.1 KALA I :

- Mulai persalinan : Tgl. Jam :

- Tanda-tanda Gejala :

- Lama kala I : Jam : Menit, detik

- Keadaan psokososial :

- Kebutuhan khusus klien :

- Tindakan :

- Pengobatan ;

2.2 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tgl/ Jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

2.3. KALA II

- Kala II mulai : tgl…… jam :

- Lama kala II : jam

- Tanda & Gejala : jam: menit: detik:

- Upaya meneran :

- Keadaan psikosoaial :

- Tindakan :

2.4.Catatan kelahiran :

- Bayi lahir jam :

- Nilai APGAR, menit I : , menit 5 :

- Perineum :  utuh ,  episiotomi,  rupture tingkat :

- Vital sign : TD , N: , P: S:

- Pengobatan :

2.5. KALA III

- Tanda & Gejala :

- Plasenta lahir jam :

- Cara lahir plasenta :

- Karakteristik placenta :
◘ Ukuran : ◘ Panjang tali pusat :
◘ Pembuluh darah : Arteri : , vena :
◘ Kelainan :
- Perdarahan : ml, Karakteristik ;
- Keadaan psikososial :
- Kebutuhan khusus klien :
- Tindakan :
- Pengobatan :

2.6. KALA IV
- Mulai jam :
- Vital sign :
- Keadaan uterus :
- Perdarahan : Karakteristik :
- Bonding attachment ortu dan bayi :
- Tindakan :

2.7. BAYI
- Bayi lahir tgl/ jam :
- Jenis kelamin :
- Nilai APGAR : menit I : , Menit 5 :
- BB/PB :
- Karakteristik bayi :
- Lingkar kepala : cm,
 caput succedaneum,  cephal hematom
- Lingkar perut : cm
- Suhu :
- Anus :
- Perawatan talipusat :
- Perawatan mata :

Kesimpulan :

....................... ........................2019
Pembimbing Wahana Praktik, Mahasiswa,

(....................................................) (....................................................)
NIP.