Format Askep Dan Lembar Penilaian PKK Anak
Format Askep Dan Lembar Penilaian PKK Anak
LEMBAR PENGESAHAN
NAMA : ......................................................................................................................
NIM : ......................................................................................................................
SEMESTER : ......................................................................................................................
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ....... DENGAN ...............................
...................................... DI RUANG...........................................................
RSUD ...........................................................................................................
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
(............................................................)
NIK.
1
Lampiran 5. Format Cover Laporan
ASUHAN KEPERAWATAN
ANAK ..................... DENGAN ...........................................................
DI RUANG .............................................................
RSUD ............................................................................................
DISUSUN OLEH:
NAMA : ..............................................
NIM : ..............................................
KELAS : ..............................................
2
Lampiran 6. Format Asuhan Keperawatan Anak
Genogram Keluarga
3
IV. Riwayat kesehatan masa lalu :
A. Riwayat kelahiran dan persalinan ibu :
1. Prenatal care
a. Riwayat kunjungan prenatal : .......................Kali
b. Riwayat periksa kehamilan : Dokter Bidan
Perawat lain-lain
c. Golongan darah/ Resus ibu : …………..........
Golongan darah/Resus ayah :…………...........
d. Usia Ibu saat kehamilan anak yang sakit : .......................................
e. Riwayat penyakit selama kehamilan : ...................................................
f. Obat-obat yang digunakan : ...................................................
2. Natal
a. Gestasi : Aterm Prematur Postmatur
b. Tipe persalinan : Pervaginam Operasi Dengan Bantuan
c. Tempat melahirkan : ..........................................................................
d. Komplikasi persalinan : .........................................................................
3. Post natal
a. Kondisi bayi saat lahir : menangis/tidak.......................................
…………………………………………
…………………………………………
b. Komplikasi bayi saat lahir : …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
B. Riwayat Penyakit sebelumnya
1. Penyakit yang pernah diderita : ……………….....Pada umur : ………
2. Pernah dirawat di rumah sakit : Ya Tidak
3. Riwayat Operasi : ……………………………………....
4. Riwayat kecelakaan : ………………………………………
5. Obat-obatan yang digunakan : ……………………………………
6. Alergi : Ya Tidak
C. Imunisasi
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1 BCG
2 DPT (I,II,III)
3 Polio (I,II,III,IV)
4 Campak
5 Hepatitis
V. Riwayat sosial
1. Pengasuh anak : ...............................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ...............................................................
3. Hubungan dengan teman sebaya : ...............................................................
4. Lingkungan rumah : ..............................................................
4
b. Denyut nadi : ............... x / menit, irama : .................................
c. Suhu : .......... o C; Tempat Pengukuran : ......................
d. Pernapasan :............ x/ menit, Irama : .....................................
e. Nyeri : P : ........................................................................
Q : .......................................................................
R : .......................................................................
S : .......................................................................
T : .......................................................................
4. Sistem Respiratori
a. Bernafas
1) Retraksi dinding dada : ...............................................................
2) Pernafasan cuping hidung : ..............................................................
3) Posisi yang nyaman : ..............................................................
b. Toraks
1) Bentuk nafas : ....................................................................................
2) Bunyi dada : .....................................................................................
5. Status Nutrisi
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jenis makanan
2 Frekuensi makan
3 Nafsu makan
4 Berat badan
5 Tinggi badan
6 Lingkar kepala
7 Lingkar lengan atas
8 Status Gizi
6. Sistem Gastroentestinal
1) Nyeri : Ada/Tidak ada* Lokasi nyeri : .........................................
2) Kekakuan : Ada/Tidak ada* Lokasi : ..................................................
3) Bising usus : ............x/menit
4) Kram : Ada/Tidak ada* Lokasi : .................................................
5) Mual : Ada/Tidak ada*
6) Muntah : Frekuensi............Jumlah..........Karakteristik.....................
7. Status Hidrasi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Jenis minuman*
2 Jumlah air yang diminum
3 Cara pemenuhan
4 Status turgor kulit
5 Perdarahan
6 Kebutuhan Cairan
*ASI atau Sufor pada bayi
5
a. Sistem Renal
1) Fungsi ginjal
a) Disuria : Ada/Tidak Ada*
b) Nyeri : Ada/Tidak Ada* Lokasi Nyeri ..........................................
c) Ascites : Ada/Tidak Ada*
d) Edema : Ada/Tidak Ada* Lokasi
2) Karakteristik urine
a) Warna :....................................................................................................
b) Bau : ...................................................................................................
c) Menangis setelah berkemih :..................................................................
6
b. Sistem muskuloskeletal
1) Ukuran otot : Normal/Atrofi/Hipertrofi*
2) Tonus otot : ...................................................................................
3) Kekuatan : ...................................................................................
4) Gerakan abnormal : Ada/Tidak Ada* Berupa ......................................
5) Kontrol postur
a) Mempertahankan posisi tegak : Mampu/Tidak Mampu*
b) Bergoyang-goyang : Mampu/Tidak Mampu*
6) Persendian
a) Rentang gerak : ..................................................................................
b) Kontraktur : Ada/Tidak Ada* Lokasi ...........................................
c) Nyeri : Ada/Tidak Ada* Lokasi ............................................
d) Tonjolan abnormal : Ada/Tidak Ada* Lokasi ....................................
7) Tulang Belakang
a) Bentuk : Normal Lordosis Kifosis Skoliosis
b) Kelainan : .................................................................................
7
5) Reaksi terhadap nyeri : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
14. Seksual Reproduksi dan Sistem Genitalia
a. Penis
1) Scrotum : …………………………………………………………
2) Testis : …………………………………………………………
b. Vagina
1) Sekret : …………………………………………………………
2) Mons Pubis : …………………………………………………………
3) Labium Mayora/Minora : …………………………………………
c. Anus/ Perianal
1) Iritasi : ............................................................................................
2) Kelainan : ............................................................................................
15. Sistem endokrin
a. Status hidrasi
1) Poliuria : Ya/Tidak*
2) Polifagia : Ya/Tidak*
3) Polidpsi : Ya/Tidak*
b. Tampilan umum
1) Iritabilitas : Ya/Tidak*
2) Tremor : Ya/Tidak*
c. Kelainan Pertumbuhan : Kretinisme Gigantisme
8
19. Ringkasan Riwayat Kesehatan
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
....................... ........................2019
Pembimbing Wahana Praktik, Mahasiswa,
(....................................................) ( ....................................................)
NIP.
9
A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ANALISIS DATA
10
2. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
a. ............................................................................................................................................
b. ............................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................................
d. ............................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................................
f. ............................................................................................................................................
11
B. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN
NO. RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
12
C. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari, Tanggal
No Implementasi Evaluasi Paraf
Waktu
13
Lampiran 7. Daftar Hadir Mahasiswa
NAMA : .......................................................................................................................
NIM : .......................................................................................................................
RUANGAN : .......................................................................................................................
RUMAH SAKIT : .......................................................................................................................
` Mengetahui :
Pembimbing Wahana Praktik
(…………………………………………)
14
YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI
AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
PRESENSI KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK
NAMA : .......................................................................................................................
NIM : .......................................................................................................................
RUANGAN : .......................................................................................................................
RUMAH SAKIT : .......................................................................................................................
` Mengetahui :
Pembimbing Wahana Praktik
(…………………………………………)
15
Lampiran 8 Format Penilaian Sikap
Kategori Nilai
No Sub bagian KET
Penilaian sikap 1 2 3 4
1. Penulisan data pengkajian
1. Ketelitian 2. Penetapan diagnose keperawatan
3. Prioritas diagnose keperawatan
4. Pemilihan intervensi
5. Implementasi keperawatan
6. Evaluasi
1. Menyampaikan informasi yang benar kepada CI
2. Tanggung jawab dan pasien
2. Melaksanakan askep yang dibuat
3. Pelaksanaan tugas rutin
1. Bertanya kepada CI
3. Keaktifan 2. Belajar melakukan tindakan
3. Melakukan tugas rutin
4. Berpastisipasi dalam diskusi
1. Datang ke lahan (terlambat/tidak)
4. Disiplin 2. Pulang (tepat waktu/tidak)
3. Kelengkapan atribut
4. Kelengkapan pakaian
5. Kepatuhan terhadap peraturan RS
1. Penyampaian informasi kepada pasien tentang:
5. Kejujuran a. Pengobatan
b. Prognosis penyakit
c. Perawatan yang dilaksanakan
2. Penyampaian informasi kepada CI tentang:
a. Tugas rutin
b. Asuhan keperawatan
1. Hormat dan sopan
6. Sikap terhadap 2. Patuh
pembimbing 3. Mampu bekerja sama
1. Memperkenalkan diri
7. Sikap terhadap klien 2. Menjelaskan maksud tindakan
3. Komunikasi terapeutik
4. Menghormati klien dan keluarga
8. Sikap terhadap teman 1. Hormat terhadap teman sejawat
sejawat 2. Mampu bekerjasama
JUMLAH
……………………, ……………2019
Pembimbing,
(………………………………………)
16
Lampiran 9. Format Penilaian Penyuluhan Kesehatan
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
17
Lampiran 10. Format Penilaian Evaluasi Klinik (Pre Conference)
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
18
Lampiran 11. Format Penilaian Evaluasi Klinik (Post Conference)
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
19
Lampiran 12. Format Penilaian Evaluasi Laporan Pendahuluan
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
20
Lampiran 13. Format Penilaian Evaluasi Laporan Asuhan Keperawatan
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - : 84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
21
YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI
AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
PENILAIAN EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
(Khusus diisi oleh Pembimbing Akademik)
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
22
Lampiran 14. Format Penilaian Keterampilan
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :
JUMLAH
A : 90 -100 Pembimbing,
A - :84-89
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
23
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PENGUKURAN NADI
PRAKTIK KLINIK KEPERWATAN ANAK
SEMESTER IV TAHUN 2018 AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
24
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PENGUKURAN PERNAFASAN
PRAKTIK KLINIK KEPERWATAN ANAK
SEMESTER IV TAHUN 2018 AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
25
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH
PRAKTIK KLINIK KEPERWATAN ANAK
SEMESTER IV TAHUN 2018 AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
26
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PENGUKURAN ANTROPOMETRI
PRAKTIK KLINIK KEPERWATAN ANAK
SEMESTER IV TAHUN 2018 AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
27
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN NEBULASI PADA ANAK
PRAKTIK KLINIK KEPERWATAN ANAK
SEMESTER IV TAHUN 2018 AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
28
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN MEMBERIKAN MAKAN/MINUM LEWAT NGT
PRAKTIK KLINIK KEPERWATAN ANAK
SEMESTER IV TAHUN 2018 AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
29
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN MEMASANG INFUS
PRAKTIK KLINIK KEPERWATAN ANAK
SEMESTER IV TAHUN 2018 AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
30
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN MEMASANG TRANFUSI DARAH
PRAKTIK KLINIK KEPERWATAN ANAK
SEMESTER IV TAHUN 2018 AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
31
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PEMBERIAN OKSIGEN
PRAKTIK KLINIK KEPERWATAN ANAK
SEMESTER IV TAHUN 2018 AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
32
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN MENYIAPKAN & MERAWAT BAYI UNTUK TERAPI SINAR
PRAKTIK KLINIK KEPERWATAN ANAK
SEMESTER IV TAHUN 2018 AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
33