Lampiran 3.

Format Lembar Pengesahan

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARTAPURA
DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2018/2019

LEMBAR PENGESAHAN
NAMA : ............................................................................................................
NIM : ...........................................................................................................
SEMESTER : ...........................................................................................................
JUDUL : Asuhan Keperawatan Pada ....... ....Dengan .....................................
Di Puskesmas.......................................................................................

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(............................................................) (............................................................)
NIK. NIP.
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas ................................

(............................................................)
NIP.
 FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA KELUARGA
DI KOMUNITAS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS UMUM KELUARGA
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku :
b. Komposisi Keluarga

NO NAMA JK UMUR HUB. DENGAN PEKERJAAN PENDIDIKAN

KK

c. Genogram
 Keterangan :

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA

LOG BOOK KEGIATAN HARIAN

NAMA :
NIM :
TEMPAT :

Hari, Tanggal Kegiatan Keterangan

Waktu
 Mengetahui, Pembimbing Lahan
Pembimbing Akademik

(……………………………………………………………) (…………………………………………………………)
NIK. NIP
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI, TGL/ NO. DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA JELAS
JAM KEPERAWATAN TTD