PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN PUBIAN
KAMPUNG PADANG REJO
Alamat : Jl.Raya Kampung Padang Rejo Kec.Pubian Kab.Lampung Tengah Pos.34176

SURAT PENGANTAR MEMBUAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : 331/ /PDR-20/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Padang Rejo Kecamatan Pubian
Kabupaten Lampung Tengah menerangkan bahwa warga kami yang bernama :

Nama : DAMURI
Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Rt. 004 Dusun 01 Kp. Padang Rejo
Kecamatan Pubian, Kab. Lampung Tengah.

Benar – benar warga yang akan melaksanakan Syukuran, maka kami mohon kepada Bapak
Kapolsek Padang Ratu untuk sudi kiranya memberi Izin Keramaian pada :

Hari / Tanggal : Rabu, 20 Juni 2018

Waktu : 09.00 WIB s.d 18.00 WIB
Tempat : RT.004 / 001 Kp. Padang Rejo Kec. Pubian
Hiburan/Kesenian : KESENIAN KUDA KEPANG

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dikabulkan, dan
sebelumnya kami sampaikan terimakasih.

Padang Rejo, 04 Juni 2018

Kepala Kampung

SUGIONO

Nomor : ………………………………… Nomor : …………………………………

Tanggal : ………………………………… Tanggal : …………………………………

Mengetahui Mengetahui
CAMAT PUBIAN Komandan KORAMIL 411-02

M. ISA ANSORI, S.Sos

NIP: 19680204 199109 1 001
 SURAT PERNYATAAN
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DAMURI
Umur : 66 Tahun
NIK : 1802190602520002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Padang Rejo ,Rt 004 Rw 001 Kec. Pubian
Kabupaten Lampung Tengah.

Benar akan melaksanakan Syukuran anak kami dan mementaskan hiburan

“KESENIAN KUDA KEPANG” yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 20 Juni 2018
Jam : 08.00 WIB – 18.00 WIB
Tempat : Kampung Padang Rejo,Rt 004 Rw 001 Kec. Pubian
Kabupaten Lampung Tengah.

Apabila dalam acara pelaksanaan resepsi atau hiburan tersebut terjadi

pesta minuman keras dan perjudian, yang akan menimbulkan keributan
yang mengakibatkan berkumpulnya masa, maka saya akan bertanggung
jawab sepenuhnya terhadap segala akibat yang akan timbul pada acara
tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan saya tanda tangani dengan
tanggung jawab dan tidak ada paksaan dari siapapun.

Padang Rejo, 04 Juni 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

DAMURI
 SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUKASNO
Tempat Tgl Lahir : Kota Batu, 20-10-1985
NIK : 1802192010850007
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekbun
Alamat : Kampung Kota Batu,Rt 019 Rw 006 Kecamatan Pubian
Kabupaten Lampung Tengah.

Benar akan melaksanakan resepsi pernikahan dan akan mementaskan hiburan ORGEN
TUNGGAL yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 21 Desember 2017
Jam : 08.00 WIB – 18.00 WIB
Tempat : Kampung Kota Batu,Rt 019 Rw 006 Kecamatan Pubian
Kabupaten Lampung Tengah.

Apabila dalam acara pelaksanaan resepsi atau hiburan tersebut terjadi pesta minuman keras
dan perjudian, yang akan menimbulkan keributan yang mengakibatkan berkumpulnya masa,
maka saya akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala akibat yang akan timbul
pada acara tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan saya tanda tangani dengan tanggung jawab dan
tidak ada paksaan dari siapapun.

Kota Batu, 15 Desember 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

SUKASNO