SMOKER’S MELANOSIS

LAPORAN STUDI KASUS MINOR

ILMU PENYAKIT MULUT

Nida Nurul Fajri

160112170039

Pembimbing :

Dr. Irna Sufiawati, drg., Sp.PM

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2019
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .......................................................................................................... 1

BAB I ...................................................................................................................... 3
PENDAHULUAN .................................................................................................. 3
BAB II .................................................................................................................... 5
LAPORAN KASUS ............................................................................................... 5
2.1 Laporan Klinik Ilmu Penyakit Mulut ....................................................... 5
2.1.1 Data Pasien ............................................................................................. 5
2.1.2 Anamnesis ............................................................................................... 5
2.1.3 Riwayat Penyakit Sistemik ..................................................................... 5
2.1.4 Alergi ...................................................................................................... 6
2.1.5 Kondisi Umum........................................................................................ 6
2.1.6 Pemeriksaan Ekstra Oral ......................................................................... 6
2.1.7 Pemeriksaan Intra Oral ........................................................................... 7
2.1.9 Pemeriksaan Penunjang .......................................................................... 8
2.1.10 Diagnosis dan Diagnosis Banding ........................................................ 8
2.1.11 Rencana Perawatan ............................................................................... 9
2.2 Status Kontrol Ilmu Penyakit Mulut ......................................................... 9
2.2.1 Anamnesis ............................................................................................... 9
2.2.2 Pemeriksaan Ekstra Oral ......................................................................... 9
2.2.3 Pemeriksaan Intra Oral ......................................................................... 10
2.2.4 Gambar Kasus ....................................................................................... 12
2.2.5 Hasil Pemeriksaan Penunjang ............................................................... 12
2.2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding ........................................................ 12
2.2.7 Rencana Perawatan ............................................................................... 12
BAB III ................................................................................................................. 13
TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................................... 13
3.1 Mukosa Mulut............................................................................................ 13

1
 3.2 Melanosis .................................................................................................... 13
3.3 Smoker’s melanosis ................................................................................... 14
3.3.1 Definisi.................................................................................................. 14
3.3.2 Etiopatogenesis ..................................................................................... 15
3.3.3 Gambaran Klinis ................................................................................... 15
3.3.4 Diagnosis Banding ................................................................................ 16
3.3.5 Perawatan .............................................................................................. 17
BAB IV PEMBAHASAN.................................................................................... 19
BAB V KESIMPULAN ...................................................................................... 20
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 21

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Kebiasaan merokok sudah meluas dan melekat di masyarakat Indonesia,

bahkan seringkali sudah tidak dianggap sebagai suatu kebiasaan yang buruk.

Sebatang rokok yang diisap oleh seseorang menyebabkan banyak dampak negatif,

terlebih jika dikonsumsi secara kontinu. Beberapa dampak negatifnya adalah

berbagai penyakit berat dan bahkan kematian (Vieta, 2019).

Rongga mulut merupakan daerah yang paling mudah terpapar efek

merugikan akibat merokok karena rongga mulut adalah lokasi pertama yang

terpapar langsung asap rokok ketika seseorang merokok. Rangsangan asap rokok

yang terus-menerus pada saat mengisap rokok dapat menyebabkan perubahan

bersifat merusak mukosa mulut. Rangsangan asap rokok tersebut menyebabkan

pigmentasi pada mukosa mulut. Salah satu fenomena yang paling umum terjadi

dan dikenali pada perokok adalah tampaknya pigmentasi melanin yang disebut

smoker’s melanosis dalam rongga mulut (Greenberg, 2003).

Smoker’s melanosis biasanya muncul sebagai pigmentasi yang menyebar

tetapi tidak merata dan ireguler pada gingiva fasial anterior maksila dan

mandibular. Secara histologis, temuan ini tidak spesifik dalam bentuk jumlah

melanin yang meningkat di lapisan basal. Temuan histologis serupa dapat dilihat

pada makula melanotik, serta dalam berbagai kondisi lain yang dapat muncul

sebagai pigmentasi difus (Alawi, 2013). Lesi berwarna coklat, datar, dan tidak

beraturan (Greenberg, 2003).

3
 4

Gingiva merupakan komponen yang sangat penting dari mukosa

pengunyahan, tidak hanya berkontribusi pada proses pengunyahan tapi juga

karakteristik anatomi dan estetik dari individu. Warna gingiva ditentukan oleh

ketebalan epitel, tingkat keratinisasi, adanya dan tingkat deposisi melanin, dan

jaringan ikat yang mendasarinya termasuk irigasi darah dengan adanya pigmen

lain seperti hemoglobin atau oxyhemoglobin (Monteiro, 2015).

 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Laporan Klinik Ilmu Penyakit Mulut

Tanggal Pemeriksaan : 10 Januari 2019

2.1.1 Data Pasien (data disamarkan)

Nomor Rekam Medik : 2019-00xxx

Nama Pasien : Tn. AG

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 34 tahun

Agama : Kristen

Pekerjaan : PNS

Status Marital : Belum menikah

Alamat : Antapani

2.1.2 Anamnesis
Pasien laki-laki usia 34 th datang dengan keluhan gusi terlihat hitam di

bagian depan sejak beberapa tahun yang lalu, tidak terasa sakit namun

mengganggu penampilan, tidak ada faktor yang memperburuk dan memperingan.

Pasien terakhir ke dokter gigi 2 tahun yang lalu untuk ditambal. Pasien tidak

memiliki riwayat penyakit sistemik, pasien memiliki kebiasaan buruk merokok

sejak ±20 th yang lalu dan menghabiskan ± 2 bungkus/hari. Pasien ingin gusinya

diperiksa.

2.1.3 Riwayat Penyakit Sistemik

Disangkal

5
 6

2.1.4 Alergi
Disangkal

2.1.5 Kondisi Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Pernafasan : 16x/ menit

Denyut Nadi : 76x/ menit

Suhu : Afebris

2.1.6 Pemeriksaan Ekstra Oral

Muka : Cembung

Kulit : TAK

Mata : Pupil isokhor, konjungtiva non-anemis, sklera non-ikterik

Hidung : TAK

Telinga : TAK

Bibir : Kompeten, vermilion border jelas

Kelenjar Limfe :

Parotis Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Submandibula Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Submentale Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

 7

Servikal Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

TMJ : Non clicking, Deviasi kanan

2.1.7 Pemeriksaan Intra Oral

Frenulum : Normal

Uvula : Normal

Tonsil : T1-T1

Dasar Mulut : TAK

Palatum : Normal

Lidah : TAK

Mukosa Bukal : TAK

Mukosa Labial : TAK

Gingiva :

Warna Lesi makula kecoklatan pada regio gigi 24-14, 33-43

berbatas irregular

Konsistensi Kenyal

Resesi -

Papila Interdental Meruncing

Stippling +

Pitting test -

Mccall Feston -

Stillman Cleft -
 8

Eksudat -

Kalkulus -

Stain servikal gigi anterior atas

Status gigi :

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

cs

2.1.8 Gambar Kasus

Gambar 2.1 Gambar gingiva pasien, terdapat lesi hiperpigmentasi di rahang atas

dan rahang bawah.

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

2.1.10 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis : Smoker’s melanosis

Diagnosis Banding : Pigmentasi fisiologis (K13.70)

Pigmentasi akibat penggunaan obat-obatan

 9

2.1.11 Rencana Perawatan

1. DHE

Pasien diinstruksikan untuk menyikat gigi 2x sehari, yaitu pagi setelah sarapan

dan malam sebelum tidur, serta diberitahu agar menyikat lidahnya. Pasien

diberitahu tentang diagnosis dan penyebab dari hiperpigmentasi pada gingivanya.

Pasien diberitahu tentang dampak rokok bagi kesehatan gigi dan mulut. Pasien

diinstruksikan untuk mengurangi jumlah rokok dalam sehari.

2. Observasi

2.2 Status Kontrol Ilmu Penyakit Mulut

Tanggal Pemeriksaan : 17 Januari 2019

2.2.1 Anamnesis
Pasien datang kembali untuk melakukan kontrol gusinya yang berwarna

kecoklatan pada bagian depan. Pasien mengakui sudah mengurangi pemakaian

rokok yang tadinya 2 bungkus (24 batang) menjadi 20 batang dalam 2 hari

terakhir.

2.2.2 Pemeriksaan Ekstra Oral

Muka : Simetris, cembung

Kulit : TAK

Mata : Pupil isokhor, konjungtiva non-anemis, sklera non-ikterik

Hidung : TAK
 10

Telinga : TAK

Bibir : Kompeten, vermilion border jelas

Kelenjar Limfe :

Parotis Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Submandibula Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Submentale Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Servikal Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

TMJ : Non clicking, Deviasi kanan

2.2.3 Pemeriksaan Intra Oral

Frenulum : TAK

Uvula : Normal

Tonsil : T1-T1

Dasar Mulut : TAK

Palatum : Normal

Lidah : TAK

Mukosa Bukal : TAK

Mukosa Labial : TAK

Gingiva :
 11

Warna Lesi makula kecoklatan pada regio gigi 24-14, 33-43

berbatas irregular

Konsistensi Kenyal

Resesi -

Papila Interdental Meruncing

Stippling +

Pitting test -

Mccall Feston -

Stillman Cleft -

Eksudat -

Kalkulus -

Stain servikal gigi anterior atas

Status gigi :

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

cs
 12

2.2.4 Gambar Kasus

Gambar 2.2 Gambar gingiva pasien, masih terdapat lesi hiperpigmentasi di

rahang atas dan rahang bawah

2.2.5 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

2.2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis : Smoker’s melanosis

Diagnosis Banding : Pigmentasi fisiologis (K13.70)

Pigmentasi akibat penggunaan obat-obatan

2.2.7 Rencana Perawatan

1. DHE

2. Observasi
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Mukosa Mulut

Mukosa mulut terdiri dari lapisan dari epitel skuamosa bertingkat yang

melapisi jaringan ikat dan lamina propia dengan submukosa yang lebih dalam.

Tiga tipe utama mukosa yang ditemukan dalam rongga mulut, yaitu maticatory

mucosa, lining mucosa, specialized mucosa (Pocket Dentistry, 2015).

Gambar 3.1 Gambaran histologis umum dari mukosa mulut tersusun dari epitel

skuamosa bertingkat yang melapisi lamina propia. Submukosa yang terlihat lebih

dalam.

3.2 Melanosis
Melanosis adalah gangguan produksi melanin, ditandai dengan

penggelapan warna kulit (Dorland, 2011). Melanosis oral adalah lesi pigmen fokal

jinak (coklat atau hitam) pada mukosa rongga mulut, meskipun lesi rongga mulut

13
 14

telah dilaporkan pada mukosa sinonasal, faring, konjungtiva, dan laring.

Pigmentasi oral dapat berupa fisiologis ataupun patologis. Pigmentasi

patologis dapat diklasifikasikan menjadi eksogen dan endogen berdasarkan

penyebabnya. Pigmentasi eksogen dapat disebabkan oleh obat,

tembakau/merokok, amalgam tato atau heavy metal induced, sedangkan

pigmentasi endogen dapat berkaitan dengan kelainan endokrin, sindrom, infeksi,

iritasi kronis, atau neoplastik (Giulia, 2018). Pigmen primer yang

bertanggungjawab untuk pigmentasi endogen, yaitu melanin, melanoid,

oxyhemoglobin, pengurangan hemoglobin dan karoten. Dari pigmen ini, melanin

adalah pigmen endogen yang paling yang paling umum, yang merupakan efek

antara hormon pada wanita dan merokok. Secara klinis, lesi biasanya muncul

sebagai makula berpigmen coklat berdiameter kurang dari 1 cm, terlokalisasi

terutama pada mandibula di labial anterior gingiva dan papila interdental (Kumar,

2011).

3.3 Smoker’s melanosis

3.3.1 Definisi
Hiperpigmentasi adalah perubahan warna mukosa mulut mulai dari cokelat

ke hitam yang mungkin disebabkan oleh penyebab superfisial (ekstrinsik) atau

dalam (intrinsik di dalam atau di bawah mukosa) (Scully, 2004). Pigmentasi

melanosis dihasilkan dari melanin yang dihasilkan oleh melanosit yang ada

dilapisan basal epitel oral. Smoker’s melanosis adalah suatu kondisi yang terkait

dengan stimulasi melanosit yang disebabkan oleh asap rokok (Monteiro, 2015).

Melanosis pada perokok atau smoker’s melanosis adalah pigmentasi melanin yang

abnormal dan jinak pada mukosa mulut (Laskaris, 2006). Melanosis makula difus
 15

pada mukosa bukal, lateral, lidah, palatum dan dasar mulut terkadang terlihat

diantara perokok (Greenberg, 2003). Smoker’s melanosis biasanya banyak terjadi

pada wanita dengan gambaran makula difus berwarna hitam kecoklatan pada

gingiva, mukosa bukal, bibir dan palatum keras. Diagnosis berdasarkan tanda

klinis dan riwayat merokok (Giulia, 2018).

3.3.2 Etiopatogenesis
Penyebab dari smoker’s melanosis adalah mengisap rokok yang

menstimulasi pigmentasi (Laskaris, 2006). Timbulnya pigmentasi ini pada

dasarnya karena materi stimulan pada asap rokok mencapai melanosit pada

gingiva. Cara pertama melalui mukosa dan saliva, sedangkan cara kedua melalui

rute sistemik yaitu muncul pada sirkulasi darah (Vieta, 2017).

Pada cara pertama, nikotin dan benzopirin mencapai melanosit pada

gingiva melalui mukosa dan saliva. Asap rokok yang panas mengandung nikotin

dan benzopirin merangsang melanosit untuk memproduksi lebih banyak

melanosom, sehingga terjadi peningkatkan pigmen melanin pada lamina basalis

dan mengalami deposisi pada sel basal lapisan epitel mukosa mulut. Cara kedua

adalah melalui rute sistemik. Sebagian besar asap memasuki sirkulasi darah

karena perokok bernafas melalui hidung sehingga nikotin dan benzopirin ada

dalam sirkulasi darah dan mempengaruhi melanosit secara tidak langsung (Vieta,

2017).

3.3.3 Gambaran Klinis

Secara klinis, lesi terlihat sebagai daerah pigmen berwarna cokelat,

multipel, biasanya terletak pada gingiva labial bagian anterior mandibula.

Pigmentasi yang terjadi pada mukosa pipi dan palatum terkait dengan kebiasan
 16

merokok yang menggunakan pipa. Intensitas pigmentasi berhubungan dengan

durasi dan dosis yang digunakan (Laskaris, 2006). Secara histologis, melanosis

basilar dengan inkonteninsia melanin diamati, dan lesi tidak memiliki potensi

premalignant (Greenberg, 2003). Warna pigmentasi oral dapat bervariasi

tergantung pada kuantitas dan kedalaman atau lokasi pigmen. Umumnya,

permukaan menunjukkan pigmentasi coklat. Melanin diproduksi oleh melanosit di

lapisan basal epitel dan dipindahkan ke keratosit yang berdekatan melalui organel

terikat membran yang disebut melanosom. Melanin juga disintesis oleh sel nevus,

yang berasal dari neural crest dan ditemukan di kulit dan mukosa (Gondak, 2012).

3.3.4 Diagnosis Banding

Laskaris (2006) menyebutkan diagnosis banding dari smoker’s melanosis

adalah pigmentasi fisiologis dan pigmentasi karena obat.

1. Pigmentasi Fisiologis

Pigmentasi fisiologis merupakan peningkatan produksi dan deposisi melanin

di mukosa mulut dapat saja merupakan suatu hal yang bersifat fisiologis, terutama

jika ditemukan pada orang yang berkulit gelap (Laskaris, 2006).

Jenis pigmentasi ini biasanya persisten, simetris, dan secara klinis terlihat

sebagai daerah berwarna hitam atau coklat yang ukurannya bervariasi. Daerah

yang sering terkena adalah gingiva, diikuti oleh mukosa pipi, palatum, dan bibir.

Pigmentasi lebih menonjol di daerah yang yang mendapatkan tekanan atau friksi

dan biasanya lebih terlihat dengan bertambahnya usia (Laskaris, 2006).

2. Pigmentasi karena Obat

Pigmentasi karena obat merupakan pigmentasi yang terjadi akibat

penggunaan obat merupakan kondisi yang relatif umum ditemukan, disebabkan

 17

oleh meningkatnya produksi melanin atau deposisi metabolit obat (Laskaris,

2006). Berbagai obat dapat menyebabkan pigmentasi mukosa oral. Pigmentasi ini

berukuran besar namun terlokalisir, biasanya sampai palatum keras, atau

multifokal, sepanjang mulut (Greenberg, 2003).

Obat utama yang terlibat adalah antigen quinoline, hydroxyquinone, dan

amodiaquine. Obat ini digunakan dalam pengobatan penyakit autoimun.

Minocycline, digunakan dalam pengobatan jerawat, juga bisa menghasilkan

pigmentasi oral. Pigmen tidak terbatas pada mukosa mulut dan juga ditemukan di

kuku dan di kulit. Terakhir, kontrasepsi oral dan kehamilan terkadang dikaitkan

dengan hiperpigmentasi pada kulit wajah, terutama di daerah periorbital dan

perioral. Kondisi ini disebut sebagai melaplasma atau chloasma (Greenberg,

2003).

Gambaran klinisnya dapat bervariasi, berupa makula atau plak berwarna

cokelat atau hitam dengan tepi tidak teratur atau melanosis yang difus. Daerah

yang sering terkena adalah mukosa pipi, lidah, palatum dan gingiva. Diagnosis

dibuat berdasarkan riwayat kasus dan gambaran klinis yang ditemukan (Laskaris,

2006).

3.3.5 Perawatan
Tidak ada perawatan yang dianjurkan. Menghentikan kebiasaan merokok

dapat membuat kondisi pigmentasi mukosa menjadi normal kembali (Laskaris,

2006). Beberapa laser telah digunakan dalam depigmentasi makula melanotik

oral. Laser CO2 dilaporkan menyebabkan kerusakan minimal pada periosteum dan

tulang di bawah gingiva namun memiliki penetrasi dalam yang cukup (0,1mm)

untuk mencapai melanosit pada area melanosit yang berpigmen. Laser CO 2 adalah
 18

metode aplikasi yang berguna, efektif, dan aman dalam menghilangkan pigmen

melanin gingiva saat penghentian rokok tidak memperbaiki penampilan

(Monteiro, 2015).
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kunjungan pertama pada tanggal 10 Januari 2019, pasien

mengeluhkan gusi berwarna kecoklatan pada gusi bagian depan. Pasien memiliki

riwayat merokok sejak ± 20 th dan masih merokok sampai saat ini. Pasien

merokok sebanyak ± 2 bungkus perhari. Pasien tidak mengonsumsi obat apapun

untuk memperingan gejalanya dan tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan.

Tidak ada gejala lain yang menyertai, pasien tidak pernah mengobati keluhannya.

Pada pemeriksaan klinis terdapat lesi makula hiperpigmentasi pada

gingiva bagian labial rahang atas dan bawah Berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan klinis, maka diagnosis mengarah pada smoker’s melanosis yang

disebabkan oleh kebiasaan merokok. Faktor etiologi dari smoker’s melanosis,

yaitu mengisap rokok yang menstimulasi hiperpigmentasi.

Terapi yang diberikan pada pasien adalah DHE (Dental Health Education)

mencakup instruksi untuk mengurangi jumlah konsumsi rokok perhari atau

berhenti untuk merokok serta menjaga kebersihan mulutnya dengan menyikat gigi

dua kali sehari setelah sarapan pagi dan sebelum tidur malam.

Seminggu kemudian pada tanggal 17 Januari 2019, pasien datang untuk

melakukan kontrol. Pasien sudah mengikuti instruksi perawatan dengan baik.

Pasien sudah mengurangi jumlah konsumsi rokok dari 2 bungkus (24 batang)

perhari menjadi 20 batang dalam 2 hari terakhir. Pasien tetap diinstruksikan untuk

mengurangi jumlah konsumsi rokok perhari dan menjaga kebersihan mulutnya.

Pasien juga sangat kooperatif dan melakukan instruksi perawatan dengan baik.

19
 BAB V
KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan intraoral, dapat ditarik kesimpulan

pasien mengalami smoker’s melanosis. Pada pemeriksaan klinis terdapat lesi makula

hiperpigmentasi pada gingiva bagian labial rahang atas dan bawah. Smoker’s

melanosis yang dialami pasien disebabkan oleh kebiasaan merokok pasien yang

sudah berlangsung sejak ±20 th yang lalu hingga sekarang, dengan menghabiskan

sekitar 2 bungkus rokok perhari.

Pasien diberitahu tentang diagnosis dan penyebab dari hiperpigmentasi pada

gingivanya. Pasien diberitahu tentang dampak rokok bagi kesehatan gigi dan mulut.

Pasien diinstruksikan untuk mengurangi jumlah rokok dalam sehari.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Alawi, Faizan. 2013. Pigmented Lesion of Oral Cavity: An Update. Den Clin North
Am. Vol 57(4): 699-710

Dorland, W.A. Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi 28.Jakarta:
EGC

Giulia, M., Luca V., Cinzia C. 2018. Oral mucosa pigmented lesions: an overview of
the recent literature and 3 case reports. Dentist Case Rep. Vol. 2(3): 40-43

Gondak, Rogerio A., Rogerio, da Silva J., Jacks, J., et al. 2012. Oral Pigmented
Lesions: Clinicopathologic Features and Review of The Literature. Journal
section: Oral Medicine and Pathology. Vol 17(6): 919-24

Greenberg, Martin S. and Glick, Michael. 2003. Burket’s Oral Medicine Diagnosis
and Treatment. 10th ed. Canada: BC Decker Inc

Kumar, Harvinder and Pankaj, Chaturvedi. 2011. Oral Melanosis. International

Journal of Head and Neck Surgery. Vol 2(2): 121-123

Laskaris, George M.D., D.D.S., Ph.D. 2006. Pocket Atlas of Oral Diseases. New
York: Thieme

Monteiro, Luis Silva, et al. 2015. Aesthetic Depigmentation of Gingival Smoker’s

Melanosis Using Carbon Dioxide Lasers. Hindawi Case Report in Dentistry.
Vol 2015: 1-5

Pocket Dentistry. 2015. Available online at: pocketdentistry.com/9-oral-

mucosa/#s0220 (diakses Juli 2019)

Scully, C. 2004. Oral and Maxillofacial Medicine. USA: Elsevier

Vieta C., Riani S., Cucu Z. 2017. Gambaran Klinis Smoker’s Melanosis Pada
Perokok Kretek Ditinjau dari Lama Merokok. Jurnal Kedokteran Gigi
Unpad. Vol 29(1):16-24

21