KOPERASI SAHABAT NUSANTARA SEJAHTERA

KOPSAT
Nomor SK : 009075/BH/M.KUKM.2/VII/2018
Kantor Taman A9 Unit A-5 Lot. 8/9 Jl. DR. Ide Anak Agung Gde Agung No. 9 Mega Kuningan

FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAAN

Mudharabah
Jenis Produk Jenis Nasabah Baru Pembiayaan K 1
Murabahah √ Eksis
√ IJARAH
LAINNYA

DATA DIRI PEMOHON

Nama (Sesuai ID) Merlan Maulana Nomor Mobile 1 085210002445

Jenis Kelamin Laki Laki Perempuan Nomor Mobile 2
Jenis Identitas √ KTP SIM Nomor Telpon Rumah
Nomor Identitas 3206222305890002 Unit Kerja
Nomor Anggota AK-4230114
Awal keanggotaan Jan-14
Jumlah Simpanan Rp. 5.059.497
Status Karyawan PSN Permanen √ Kontrak Januari 2020 s/d Desember 2020 Periode Kontrak

DATA ALAMAT PEMOHON

Alamat (Sesuai ID) Kp. Pamalayan RT/RW 024/007

Kelurahan Kamulyan Kecamatan Manonjaya
Kota Tasikmalaya Kode Pos 46197
Alamat Saat Ini Kp. Cijambe RT/RW 005/003
(Sesuai Domisili) Kelurahan Sukadami Kecamatan Cikarang Selatan
Kota Bekasi Kode Pos 17532
Nomor Ket. Domisili Lama Menempati 3 tahun
Status Tempat Tinggal Milik Sendiri Milik Keluarga √ Sewa / Kontrak sampai tanggal, ……………………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp Nomor HP 085210002445

PEMBIAYAAN YANG DIAJUKAN

Jumlah Pembiayaan Rp. 5.000.000 Semua informasi dalam formulir ini adalah lengkap dan benar. Dengan menandatangani formulir ini
Jangka Waktu 5 Bulan saya memberikan kuasa kepada KOPSAT untuk memeriksa semua data sesuai SOP KOPSAT,
Keperluan Pendidikan melakukan kordinasi dengan Payroll PSN untuk pemotongan gaji terhadap cicilan pembiayaan
(Rincian Terlampir)
Saya juga bertanggung jawab sepenuhnya untuk membayar semua kewajiban yang muncul dengan
Jaminan Berupa memberikan kuasa untuk pemotongan gaji dan hak-hak lain jika saya resign dari PSN Group atau berhenti menjadi anggota
Transfer ke Bank BNI
No Rekening 0415841319
Atas Nama Merlan Maulana Tanggal Permohonan Tanda Tangan & Nama Pemohon
3 1 2020

Merlan Maulana
DIISI OLEH KOPSAT

ANALISA KOMITE ANALISA KOMITE

KEPUTUSAN PEMBIYAAN
Jumlah Pembiayaan Rp.
Tidak Disetujui Disetujui
Jangka Waktu Bulan

PERSETUJUAN
Ketua KOPSAT Bendahara KOPSAT HCD PT OPERATIONAL OFFICER
No. Akad
No. Rek.
No. Tab.
Muhammad Nurkhalis Ratna Swasti Ika Prita Dewanti Tanggal Input
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :