BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
Status :
Alamat :
No. Rekam Medik :
Tanggal Masuk Rawat Inap :

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sakit kepala seperti terikat, cekot cekot, terutama kepala bagian belakang hingga
leher.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Puskesmas dengan keluhan sakit kepala seperti terikat,
cekot cekot, terutama kepala bagian belakang hingga leher.sejak 2 hari sebelum
berobat ke puskesmas. Keluhan pasien muncul pertama kali sekitar 2 minggu yang
lalu yaitu, Sakit kepala yang muncul secara tiba-tiba. Menurut pasien, keluhan
dirasakan hilang timbul, setiap serangan hilang dengan sendiri setelah pasien
istirahat dan minum obat warung. Nyeri sering dirasakan setelah beraktivitas dan
tidak berkurang dengan istirahat atau tidur. Pasien tidak mengalami nyeri kepala
ataupun pingsan. Rasa pusing seperti berputar dan sempoyongan disangkal.
Menurut pasien, keluhan yang dirasakan mengganggu aktivitas. Akan tetapi,
keluhan tersebut dirasakan bertambah parah sejak 2 hari yang lalu,. Pasien juga
tidak mengeluhkan adanya rasa berdengung pada telinga kiri pasien. Pasien tidak
dapat mengingat dengan pasti kapan keluhan ini muncul, tetapi menurutnya sudah
sangat lama sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien juga tidak memiliki gangguan
pendengaran dan masih dapat mendengar dengan baik. Selain itu, pasien juga tidak
memiliki gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau gangguan
penglihatan lainnya. Nafsu makan pasien menurun, tidak batuk ataupun pilek.
Pasien tidak jatuh dan kepala pasien tidak terbentur sebelum keluhan muncul.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat penyakit
Pasien tidak memiliki riwayat DM maupun Hipertensi
2. Riwayat perawata
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
3. Riwayat pembedahan
Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
4. Riwayat pengobatan
Pasien pernah meminum obat diabetes.
5. Riwayat alergi
Menurut pasien, pasien tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit serupa,
darah tinggi ataupun kencing manis.

Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, konsumsi alkohol ataupun NAPZA
lainnya.

Riwayat Sosiekonomi
Pasien seorang ibu memiliki 3 orang anak yang bekerja sebagai petani.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2019
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Lemah
Berat Badan : 48 kg
Tanda Vital
 - Suhu Tubuh : 37.0oC (per axilla)
- Tekanan Darah : 135/90
- Nadi : 84 x/menit, regular
- Laju Nafas : 20 x/menit, reguler
B. Status Internus
- Kepala/leher : Normosefali, deformitas (-), bengkak (-)
: Pembesaran KGB -/-
: Pembesaran kelenjar tiroid -/-
- Mata : Reflek cahaya +/+
: Konjungtiva anemis -/-
: Sklera ikterik -/-
: Pupil isokor, 3mm/3mm
- Telinga/hidung : Deformitas (-), nyeri (-), sekret (-)
: Septum nasi ditengah
- Mulut/faring : Mukosa tidak pucat, hiperemis (-)
: Tonsil T1/T1
: Uvula ditengah
- Thorax
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal dan simetris
: Gerak napas tertinggal (-)
Palpasi : Tactile fremitus simetris, sama kuat
: Ekspansi normal
Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Pekak, batas jantung normal
Auskultasi : S1/S2 normal, (-) murmur, (-) gallop
- Abdomen
 Inspeksi : Cembung, bekas luka (-)
  Auskultasi : Bising usus normal, bruits (-)
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (+)
: Hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung : Nyeri punggung bawah (-)
- Ekstremitas : Akral hangat
: Deformitas (-), edema (-)
: CRT <2 detik

C. Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
Nervus kranialis
- N. I : Normal
- N. II : Visus 6/6 addisi S+1,00
: Lapang pandang tidak dilakukan
- N.III, IV, VI : Ptosis -/-
: Pupil 3mm/3mm, bulat, isokor
: Reflex cahaya langsung +/+
: Reflex cahaya tidak langsung +/+
: Gerak bola mata bebas ke segala arah
- N. V : motorik : m. maseter normal
: Gerakan membuka mulut normal
: Gerakan rahang normal
: sensorik : V1 sensibilitas normal
: V2 sensibilitas normal
: V3 sensibilitas normal
: Refleks kornea normal
- N. VII : Sikap mulut saat istirahat normal, deviasi (-)
: Mengangkat alis simetris
: Mengerutkan dahi simetris
: Menyeringai simetris
: Kembung pipi simetris
 : Pengecapan 2/3 anterior tidak dilakukan
- N. VIII
n. koklearis : Gesekan jari normal
: Tes rinne tidak dilakukan
: Tes webber tidak dilakukan
: Tes swabach tidak dilakukan
n. vestibularis : Nistagmus -/-
- N. IX, X : Arkus faring simetris
: Uvula ditengah
: Disfonia (-)
: Disfagia (-)
- N. XI : Angkat bahu normal
: Memalingkan kepala normal
- N. XII : Deviasi lidah (-)
: Atrofi (-)
: Kekuatan lidah normal

Motorik
- Trofi eutrofi eutrofi
eutrofi eutrofi
- Tonus normotonus normotonus
normotonus normotonus

- Kekuatan 5555 5555

5555 5555

- Refleks fisiologis : Bisep +/+

: Patella +/+
: Trisep +/+
: Achiles +/+
- Reflex patologis : Babinski -/-
 : Chaddock -/-
: Gordon -/-
: Oppenheim -/-
: Schaffer -/-
: Hoffman Trommer -/-
Sensorik
- Ekstremitas atas : Raba +/+
: Nyeri +/+
: Suhu +/+
: Propioseptif +/+
- Ekstremitas bawah : Raba +/+
: Nyeri +/+
: Suhu +/+
: Propioseptif +/+

Saraf otonom
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal
- Sekresi keringat : Normal

Koordinasi dan Keseimbangan

- Tes tunjuk hidung : Normal
- Tes tumit-lutut : Normal
- Disdiadokokinesis : Normal

Fungsi Luhur : Normal

Tanda rangsang meningeal

- Kaku kuduk : (-)
- Lassegue : (-)
- Kernig : (-)
- Brudzinski I : (-)
 - Brudzinski II : (-)

Pemeriksaan Neurologi
Dix-hallpike (-).
Uji romberg : (-)

2.4 RESUME
Ny. 45 tahun, datang dengan keluhan sakit kepala seperti terikat, dan tertekan
cekot-cekot terutama dibelakang kepala bertambah parah sejak 2 hari SMRS.
Gejala muncul pertama kali 2 minggu yang lalu, muncul secara tiba-tiba, serangan
hilang jikadi gunakan untuk istirahat dan minum obat-obatan warung, bertambah
parah jika digunakan untuk bekerja. Mual (-), muntah (-) , Nyeri kepala (+), diplopia
(-), blurred vision (-). Pasien juga tidak memiliki keluhan telinga berdengung.
Gangguan pendengaran lain (-). Pemeriksaan neurologis dan vital sign normal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4M6V5
- N. VIII : nistagmus -/-
- Sensorik : propiosepsi nomal
- Koordinasi : tes tunjuk hidung normal

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Tension Type Headache (TTH)

Diagnosis topis : Ekstrakranial
Diagnosis etiologis : Idiopatik
2.5 DIAGNOSIS KERJA
Tension Type Headace
Keluhan sakit kepala seperti terikat dan tertekan di kepala bagian belakang
secara tiba-tiba, tidak dipengaruhi oleh posisi. Tidak diserta dengan telinga
berdenging, dan tidak ada gangguan neurologis

2.6 DIAGNOSIS BANDING

1. Vertigo BPPV
Pusing berputar (+), tinitus (-). Namun tidak ditemukan gangguan
pendengaran.Keluhan pusing berputar menghilang setelah beberapa menit.
2. Migrain
Sakit kepala sebelah. Disertai rasa seperti berdenyut. Terkadang dengan aura
seperti melihat kilatan cahaya atau melihat pelangi. Telinga berdengung (-).

2.7 TATALAKSANA
Penatalaksanaan
1. Umum
 Istirahat
 Psikoterapi ; pengendalian stress
 Hipnoterapi

2. Khusus
 Ibuprofen 3 x 400mg (NSAID)
 Eperison HCL 3 x 50mg (muscle relaxant)

Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad functionam : bonam
2.8 FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assement Planning
10/11/19 Sakit kepala (-) KU Cukup TTH Ibuprofen 3 x
GCS 456
400mg
TD : 120/60
N : 80 Eperison HCL
RR : 20 3 x 50mg

2.9 PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam